背景与更新要点

• 是对2009年欧洲超声心动图协会SE共识、2016年ASE-EACVI非缺血性心脏病应用建议的更新，与ESC现有临床指南推荐保持一致
• 新增评估参数：B线、左前降支冠脉血流速度储备（CFVR）、超声造影剂（UCA）评估心肌灌注，引入人工智能量化左室容积与功能
• 实践范式转变原因：传统基于室壁运动异常（RWMA）的SE阳性率下降至<10%，无法识别非梗阻性粥样硬化斑块及冠脉微血管病变，新参数技术门槛低易推广；同时兼顾医疗成本控制、低剂量辐射致癌风险、医疗环保需求

缺血相关病理生理基础

缺血场景分类

• 心外膜冠状动脉疾病（CAD）、非梗阻性冠脉缺血（INOCA），二者共同参与慢性冠脉综合征的表型与预后评估

心外膜CAD缺血 cascade

• 事件顺序：CFVR下降→灌注缺损→舒张功能异常→RWMA→左室整体射血分数下降→缺血性心电图改变、症状

INOCA缺血 cascade

• INOCA属于非梗阻性冠脉心绞痛（ANOCA）亚型，需同时存在缺血证据，约30%ANOCA患者存在CFVR下降，多无RWMA，常表现为整体纵向应变（GLS）储备降低
• SE可识别INOCA不同风险分层：无RWMA且CFVR正常为低风险；CFVR<2.0无RWMA为中风险（对应冠脉微血管病变）；存在诱导性RWMA为高风险（对应冠脉痉挛或早期心肌病）

核心评估原则

• RWMA是显著心外膜梗阻性CAD的敏感特异标志物，但无法检测非梗阻性斑块，常缺失于微血管病变；需整合RWMA、灌注、CFVR、舒张功能、心电图改变、左室整体功能指标覆盖全部缺血表型

SE实施基本要求

人员要求

• 需先取得经胸超声心动图（TTE）培训认证
• 静息TTE操作经验是开展SE的前提
• 年操作量≥100例以维持操作能力
• 仅操作超声造影（无灌注评估）需年操作量≥50例，非冠脉适应证需年操作量≥25例
• 检查全程需护士在场配合，若由超声技师操作，需同时有掌握超声心动图和心肺复苏的医师在场
• 超声技师建议接受辐射安全专项培训，避免接触近期注射放射性核素的患者

设备与场地要求

• 配备带SE分析模块的数字化超声设备
• 常备配备除颤仪的完整抢救车，场地满足心脏骤停救治需求
• 需使用专用软件统一存储、报告临床与超声数据

术前准备

• 向患者告知检查流程、风险、获益，签署书面知情同意书
• 操作人员需掌握各类负荷方式的作用机制、安全性、副作用及解毒剂使用方法

检查方法学

一般流程

• 全程监测症状、12导联心电图、血压，心电图缺血改变或心律失常即使无RWMA也为诊断终点
• 成像时点：静息、中间负荷、峰值负荷、恢复期，所有影像离线分析
• 先完成静息经胸超声心动图，明确声窗条件、排除症状其他病因、排除负荷试验禁忌证
• ≥2个连续节段或冠脉 territory 显影不佳时使用UCA
• 终止指征：新发明确RWMA、明确心电图阳性、严重胸痛、难以耐受的症状、收缩压>220mmHg、收缩压下降>20mmHg伴缺血证据、显著心律失常
• 合并显著静息心律失常、房颤或持续性室速病史者优先选择血管扩张剂，不推荐多巴酚丁胺

核心成像模块

2D室壁运动分析

• 采用标准16/17节段模型，评分：正常/运动增强=1、运动减低=2、运动消失=3、矛盾运动=4，室壁运动评分指数为节段评分总和除以可视节段数，正常为1.0
• 负荷诱导缺血的特征：至少2个连续节段评分较静息恶化≥1级

肺超声B线评估

• 用于检测肺淤血，B线起源于胸膜线、随呼吸同步移动，采用四部位简化扫描（双侧第三肋间腋中线-腋前线、腋前线-锁骨中线区域），总评分040分，分为 absent（01分）、轻度（24分）、中度（59分）、重度（≥10分）
• 检查可在恢复期1分钟内完成，不影响心电图导联放置

左室容积定量分析

• 常用双平面Simpson法，条件不足时采用单平面或线性法，人工智能可实现无操作者依赖的自动容积评估
• 正常反应：峰值负荷时收缩末期容积较静息降低，收缩末期容积升高≥10%为异常，提示广泛CAD或左室整体功能异常
• GLS可补充EF评估，对心内膜下缺血更敏感，但仅适用于心率<100~110次/分的场景

CFVR评估

• 采用低胸骨旁长轴或改良三腔心切面，彩色多普勒引导下采集左前降支中远段血流，脉冲多普勒测量静息与峰值充血时舒张期血流速度，CFVR为二者比值，>2.0为正常
• 血管扩张剂负荷下信号更清晰，成功率>95%，肥胖、静息心率>80次/分、左前降支闭塞时信号获取难度升高，使用UCA可提高成功率

超声造影剂应用

• 基础应用（所有实验室可开展）：静脉推注UCA优化室壁运动分析、左室显影、多普勒信号增强，已获FDA与EMA批准
• 高级应用（仅专家中心开展）：持续输注UCA评估心肌灌注，需专用软件与额外培训，目前为 off-label 使用；灌注异常定义为 flash 显像后节段充盈时间>2s，伴心内膜下缺损或从心外膜到心内膜的透壁充盈异常

静息颈动脉超声

• 检测亚临床动脉粥样硬化，补充SE预后价值，无诱导性缺血但存在颈动脉斑块者年硬事件发生率升高4倍

负荷方式选择

常用负荷类型

• 运动：首选生理负荷，可评估症状、运动耐量与血流动力学，半卧位踏车为首选，也可选择平板运动、直立踏车，峰值成像困难时采用运动后成像；社区流行疫情期间优先选择药物负荷减少气溶胶暴露；总体为所有适应证一线选择，是唯一生理性、安全性最高的负荷方式；肥厚型心肌病评估仅可选用运动负荷
• 多巴酚丁胺：首选用于心肌活力评估，常规最高剂量40μg/kg/min，可联合阿托品（最大1mg）达到目标心率；非CAD应用时采用更低剂量，无需阿托品；也可用于灌注评估
• 血管扩张剂（双嘧达莫、腺苷、瑞加德松）：首选用于CFVR评估，高剂量应用时灵敏度与运动、多巴酚丁胺相当；双嘧达莫需常规备用氨茶碱拮抗，腺苷无需拮抗剂，瑞加德松为固定剂量推注，不良反应更少；也可用于灌注评估，病毒流行期优先选择避免气溶胶传播
• 起搏：适用于永久起搏器患者，无需运动或静脉用药，AAI/DDD模式下结果判读更准确；无导管、无针外部编程起搏适用于永久起搏器患者

禁忌证

• 所有负荷共同禁忌：急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性心肌炎、急性心包炎、急性肺栓塞、未控制的心律失常、未控制的心力衰竭、症状性重度主动脉狭窄
• 运动额外禁忌：无法运动、运动心电图亚临界阳性、声窗欠佳、病毒传染高风险
• 多巴酚丁胺额外禁忌：静息收缩压>180mmHg、左室流出道压差>30mmHg、近期严重心律失常
• 血管扩张剂额外禁忌：哮喘或茶碱类药物治疗、缓慢性心律失常、静息收缩压<80mmHg
• 阿托品额外禁忌：急性闭角型青光眼、未治疗的尿潴留

SE标准化ABCDE协议

协议核心内容

• 可一站式评估心外膜冠脉狭窄、舒张功能、左室收缩、冠脉微血管、心脏交感5类储备，总时长30-60分钟
• 建议分步升级：先开展心率评估，其次左室容积定量、B线评估，最后开展LAD冠脉血流速度和心肌灌注评估
• 超声造影剂可在A步增加灌注评估，提升左室容积、CFVR评估的准确性和可行性

各步骤内容及判读标准

• 步骤A：二维评估局部室壁运动（RWM）
  • 正常：负荷时室壁运动及增厚率增强
  • 异常：峰值负荷时室壁运动及增厚率减低；峰值室壁运动积分指数（WMSI）>静息提示缺血，峰值WMSI<静息提示活力或收缩储备，静息WMSI>1.0且峰值无变化提示瘢痕/固定异常；双相反应提示存活力+缺血
  • 缺血阈值：半卧位运动≤6分钟、双嘧达莫≤6分钟、多巴酚丁胺≤9分钟提示病变更严重、预后更差
• 步骤B：肺超声评估B线
  • 正常：静息及峰值负荷时均为A线
  • 异常：静息A线变为负荷时≥2条B线，或静息B线负荷时增加≥2条
• 步骤C：容积超声评估左室收缩储备（LVCR）
  • 正常：负荷时EF升高、收缩末期容积（ESV）降低
  • 异常：负荷时EF降低、ESV较基线升高；ESV扩张>10%提示预后更差
• 步骤D：多普勒评估左前降支CFVR
  • 正常：CFVR>2.0
  • 异常：CFVR≤2.0，为全因死亡率强预测因子
• 步骤E：心电图评估心率储备（HRR）
  • 正常：运动/多巴酚丁胺负荷时HRR>1.80，双嘧达莫负荷时HRR>1.22
  • 异常：HRR升高受限，为死亡率强预测因子

扩展评估步骤（ABCDE+）

• 步骤F：二尖瓣反流程度，Δ>1级为异常，适用于瓣膜病、慢性冠脉综合征、肥厚型心肌病
• 步骤G：梗阻/跨瓣梯度，不同病变对应不同异常阈值，适用于主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等
• 步骤L：左房容积，负荷时较静息增加>8mL/m²为异常，适用于心衰、肥厚型心肌病、二尖瓣关闭不全
• 步骤P：肺血流动力学，三尖瓣反流速度>3.4m/s、平均E/e'≥15为异常，适用于肺动脉高压、射血分数保留的心衰
• 步骤R：右心室功能，三尖瓣环收缩期位移<19mm为异常，适用于先天性心脏病

SE报告规范

报告内容

• 明确使用的负荷方案、负荷类型，分别分析症状、血压反应、心电图结果
• 尽可能用左室17节段模型图示局部室壁运动异常结果

结论必备内容

• 明确试验为最大/次最大/无诊断价值
• 明确表型：正常/缺血/瘢痕/存活力、肺淤血、整体左室收缩储备、CFVR、交感储备情况
• 明确整体风险分层：正常反应为极低危，异常反应分为低、中、高危

SE临床适应证

基于局部室壁运动和CFVR的适应证

• 慢性冠脉综合征：中高危症状患者初始检查、冠脉CTA提示不确定狭窄或已知冠脉疾病药物治疗仍有症状的二次检查、风险分层、冠脉搭桥术后症状患者评估
• 非心脏高风险手术前：功能能力差且冠脉疾病可能性高/临床高风险患者的评估；功能能力差且既往PCI/冠脉搭桥史的无症状患者评估
• 其他：射血分数降低的心衰合并冠脉疾病患者的缺血和存活力评估、心脏移植排斥监测、冠脉畸形/大动脉转位调转术后评估、川崎病评估、家族性高胆固醇血症评估、胸部肿瘤放疗后评估、运动资质评估

基于非局部室壁运动指标的适应证

• 射血分数保留的心衰：评估E/e'、三尖瓣反流速度
• 瓣膜病：低流量低梯度主动脉狭窄评估、二尖瓣狭窄评估、慢性原发性/继发性二尖瓣反流评估
• 其他：肥厚型心肌病左室流出道梗阻评估、先天性心脏病（主动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛四联症修复术后）评估、系统性硬化/慢性血栓栓塞性肺动脉高压评估

SE风险分层

• 单参数分层：各ABCDE步骤分别按阈值分为正常、低危、中危、高危
• 综合风险分层：根据异常步骤数量判断，0个异常年死亡率0.4%，1个异常为低危，2-3个异常为中危，4-5个异常年死亡率2.7%

结果特殊情况处理

• 假阴性：多见于次最大负荷、检查时服用抗缺血药物、单支病变（尤其是回旋支区域缺血），联合超声造影、灌注评估或CFVR评估可降低假阴性率
• 假阳性：多由冠脉痉挛、隐匿性心肌病、局部瘢痕、Takotsubo综合征导致，建议改用“功能-解剖影像不匹配”表述，此类患者预后较正常结果差

心肌活力与收缩储备评估

• 缺血性左室功能不全患者的心肌活力检测不可作为血运重建指征
• 静息射血分数降低患者，多巴酚丁胺负荷下≥5节段左室收缩储备阳性，提示后续静息射血分数更可能改善、左室重构更佳、心血管事件发生率更低，该表现也可见于急性心梗后药物治疗患者、非缺血性扩张型心肌病、接受心脏再同步化治疗的心衰患者
• 轻度左室收缩功能不全患者无需行活力检测
• 左室收缩储备的活力检测结果需结合症状、静息左室射血分数、可诱导缺血、冠脉血流速度储备综合判断

治疗效果评估

• SE可客观记录抗心绞痛治疗、冠脉血运重建、冠脉侧支循环改善对可诱导室壁运动异常的影响，患者症状评估仍是临床金标准，系列影像学追踪缺血负荷变化无获益
• 可诱导室壁运动异常的存在、范围、严重程度可预测冠心病患者血运重建后症状改善情况，与INOCA患者药物治疗后症状改善无关
• SE可用于非冠心病疾病的治疗系列评估，包括瓣膜干预、肥厚型心肌病心肌切除术或药物缓解梗阻治疗

检查安全性与风险

• 整体每1000次检查约发生1例危及生命的严重事件，药物负荷风险高于运动负荷
  • 运动负荷风险：每2000次1例严重事件
  • 双嘧达莫负荷风险：每1000次1例严重事件
  • 多巴酚丁胺负荷风险：每500次1例严重事件
• 超声造影剂额外风险极低，危及生命的过敏反应发生率为1/10000，头痛、胸痛、背痛等不良反应更常见但程度轻微，检查后30分钟内需警惕严重反应，检查室需常备复苏设备及专业人员
• 优化安全性的核心是明确各类药物风险及机制，配备即时救治和复苏的专业能力与基础设施

与其他心脏影像学检查的比较

各类检查优劣势

• 常用心脏影像检查包括SE、冠脉CTA（CCTA）、负荷心脏磁共振（stress-CMR）、负荷单光子发射计算机断层扫描（stress-SPECT）、负荷正电子发射断层扫描（stress-PET），指南推荐等级相近，选择需结合当地可及性与医师偏好
  • SE：优势为低成本、无辐射、应用广泛、操作者依赖性强，需良好图像质量
  • 负荷CMR：优势为可评估心肌纤维化、组织特征，可定量分析；劣势为可及性有限、存在幽闭恐惧及植入设备禁忌、需钆对比剂
  • CCTA：优势为可评估冠脉解剖、斑块、血管周围炎症、冠脉钙化；劣势为存在碘对比剂肾毒性风险、有辐射、成本更高
  • 负荷SPECT：优势为应用广泛、方法成熟；劣势为存在中度辐射暴露、成本中等
  • 负荷PET：优势为可定量、可测绝对冠脉血流；劣势为辐射暴露、成本高

检查选择策略

• 静息经胸超声心动图是一线评估工具
• 冠心病临床验前概率低的患者，可选择CCTA排除解剖性冠心病；验前概率高的患者，首选无创功能学缺血检查确诊血流动力学显著异常的冠心病
• 功能检查有效期为1年，解剖检查（CCTA）有效期为2年
• CCTA可检测非阻塞性动脉粥样硬化，指导一级预防；SE联合颈动脉超声斑块评估可提供相似的风险分层价值

检查成本评估

经济成本

• 欧洲地区：SE成本为CCTA的1/3、为负荷PET的1/24
• 美国地区：SE成本为200-5000美元，负荷PET最高可达24200美元，差价可达121倍
• 额外成本包括超声造影剂（30-150欧元）、负荷药物（双嘧达莫5欧元，瑞加德松280美元）

放射成本

• SE、负荷CMR无辐射；负荷PET辐射量约3mSv（150次胸片当量）；CCTA约4mSv（200次胸片当量）；负荷SPECT约10mSv（500次胸片当量）
• 儿童、女性对辐射更敏感，需格外关注多次检查的累积辐射损伤

碳成本

• SE每次检查碳排放0.5-2.0kg，相当于汽车行驶4km；CCTA碳排放约9kg，相当于汽车行驶74km；负荷CMR碳排放为SE的100倍，相当于汽车行驶200km；负荷SPECT碳排放为SE的20倍，相当于汽车行驶20km
• 低花费、零辐射、近零碳排放的可持续心脏影像对患者、医师、付费方及环境均有益

先进技术应用

应变、实时三维超声（RT3D）

• 整体及局部纵向应变可将室壁运动异常检测转化为客观数值，低剂量多巴酚丁胺负荷下的局部应变特征可区分存活/非存活心肌、透壁/非透壁心梗
• 局部应变可重复性低于整体应变，心动过速、图像质量变化、设备及软件差异会增加测量变异性，负荷心率<100-110次/分时整体纵向应变应用价值最高
• 心肌做功评估可结合左室后负荷分析整体纵向应变，实现心肌能量学的无创综合评估
• RT3D无需几何假设，采集速度快，可清晰显示心尖，利于负荷下的节段评估及容积定量

人工智能（AI）

• AI可改善SE的观察者间变异、量化能力不足、影像数据临床转化困难的局限，实现左室容积、射血分数、整体纵向应变、左房容积、室壁运动异常的自动化测量
• AI可辅助图像采集、分析、解读，整合多模态数据，指导超声医师操作，提升临床流程效率，降低医疗成本

现存证据缺口与发展方向

• 目前多数CAD之外的SE推荐基于专家共识或小样本回顾性研究，需开展SE驱动的随机对照试验验证干预决策效果
• 需完善AI评估易损斑块、无创冠脉痉挛激发试验、冠脉微血管功能评估等场景的临床验证
• 机器人SE、便携式/可穿戴式超声设备可降低操作者依赖，拓展院外、极端环境下的应用场景
• 医保报销政策需向价值导向调整，监管框架需推动可持续的影像检查选择

SE临床应用核心要点

ABCDE+方案

• 常规方案包含A（室壁运动异常评估，可联合超声造影灌注）、B（肺淤血及舒张功能评估）、C（左室收缩及前负荷储备评估）、D（冠脉微血管功能评估）、E（心脏自主神经平衡评估），可额外联合颈动脉成像评估非阻塞性斑块
• 方案可按需调整，用于左室功能不全早期筛查、非阻塞性动脉粥样硬化评估、胸痛精准分型、心衰评估等场景

临床实施原则

• 需具备静息经胸超声心动图认证、专项经验及复苏基础设施，不可无资质开展操作
• 可选择运动、多巴酚丁胺、血管扩张剂、起搏器起搏四类负荷方式，运动是生理且最安全的选择，为首选方案，需根据患者情况个体化选择
• 不可仅采用单一负荷方式、单一室壁运动异常指标，不可采用一刀切的应用模式，需明确检查风险，同时关注不同检查的成本、辐射及环境影响
• SE是心血管功能检查的合理一线选择，具备低成本、无辐射、近零碳排放、适用范围广的独特优势