西班牙风湿病学会（SER）葡萄膜炎治疗指南

指南适用范围

• 适用人群：参与非感染性、非肿瘤性、非脱髓鞘疾病相关葡萄膜炎及非感染性葡萄膜炎黄斑水肿诊疗的风湿科医师及其他专科医师
• 适用疾病范围
  • 非感染性、非肿瘤性、非脱髓鞘疾病相关前葡萄膜炎
  • 非感染性、非肿瘤性、非脱髓鞘疾病相关非前葡萄膜炎（含中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎）
  • 非感染性葡萄膜炎相关黄斑水肿

葡萄膜炎概述

• 定义：累及眼球中层葡萄膜的眼内炎症，也可波及玻璃体、视乳头、视网膜等邻近结构
• 流行病学
  • 发达国家年发病率52/10万，年患病率70/10万
  • 为工作年龄人群第三位致盲原因
• 病因
  • 约半数病因未明或未分类
  • 约1/3与风湿性疾病相关，包括幼年特发性关节炎、脊柱关节炎、白塞病、系统性血管炎、结节病等
• 解剖学分类
  • 前葡萄膜炎：炎症累及虹膜或睫状体前部，占临床葡萄膜炎的60%-90%
  • 中间葡萄膜炎：炎症累及睫状体平坦部
  • 后葡萄膜炎：炎症累及脉络膜或视网膜
  • 全葡萄膜炎：炎症累及整个葡萄膜
• 疾病严重程度标记
  • 视力进行性下降、双侧病变、玻璃体混浊、黄斑或视神经病变、视网膜血管炎症、渗出性脱离、威胁视力的结构并发症、疾病复发或慢性病程、合并相关系统性疾病

总体治疗原则

• 治疗方案需个体化制定，结合眼部炎症类型、是否合并系统性疾病、严重程度、预后因素、合并症限制等综合选择
• 推荐多学科团队联合管理，减少治疗差异，促进早期规范干预

前葡萄膜炎治疗推荐

糖皮质激素

• 局部糖皮质激素为首选治疗方案，泼尼松龙为一线用药
• 合并眼表损伤者，推荐使用无防腐剂、无磷酸盐的局部糖皮质激素
• 当地临床中局部泼尼松龙与局部地塞米松可互换作为前葡萄膜炎一线用药
• 双氟泼尼酯、氯替泼诺虽有效但当地未获批，暂不做推荐
• 醋酸泼尼松龙剂型无需使用促上皮渗透的给药装置或离子导入技术
• 局部治疗需由专科眼科医师操作
• 局部糖皮质激素治疗期间需监测眼压

非甾体类抗炎药（NSAIDs）

• 不做全身性使用的常规推荐
• 局部用药可用于慢性前葡萄膜炎（如Fuchs异色性葡萄膜炎）的激素减停、预防复发，也可作为葡萄膜炎黄斑水肿的辅助治疗

传统合成免疫调节剂

• 复发性前葡萄膜炎尤其合并脊柱关节炎者，建议使用柳氮磺吡啶
• 慢性或复发性前葡萄膜炎（特发性、合并脊柱关节炎或其他系统性疾病），甲氨蝶呤可作为柳氮磺吡啶的替代选择
• 甲氨蝶呤起始剂量15mg/周时，皮下给药生物利用度优于口服

生物免疫调节剂

• 难治性或复发性前葡萄膜炎、传统治疗失败的患者，推荐使用阿达木单抗
• 难治性或复发性前葡萄膜炎也可使用其他TNF-α单克隆抗体，如赛妥珠单抗、戈利木单抗、英夫利昔单抗
• 不推荐使用依那西普或抗IL-17A类药物治疗前葡萄膜炎

非前葡萄膜炎（NANIND型）治疗推荐

糖皮质激素

• 推荐全身使用糖皮质激素控制急性炎症，尤其适用于存在视力丧失风险、双侧受累的患者
• 重度双侧非前葡萄膜炎，可考虑使用大剂量静脉糖皮质激素
• 全身用药需使用控制炎症的最低有效剂量，病情控制后逐步减量，密切监测疾病活动度及药物不良反应
• 炎症控制后口服糖皮质激素需逐步减量，以尽快停药或达到最低有效剂量为目标，可考虑联用基础免疫抑制药
• 可作为初始治疗，或在启动合成/生物免疫调节剂时联合使用以快速控制炎症
• 单侧急性发作患者可考虑 periocular（眼周）注射，注射方式由医师根据经验选择
• 重度非前葡萄膜炎或periocular注射无效者，推荐使用地塞米松或氟轻松缓释植入剂，尤其适用于仅单眼受累、病变局限于眼部的患者
• 缓释植入剂选择需根据受累类型、患者特点，地塞米松植入剂药效最长6个月，氟轻松植入剂最长3年
• 糖皮质激素缓释植入剂尤其适用于病变局限于眼部、单侧受累患者，优先用于人工晶状体眼患者
• 老年患者或合并共病、无法使用传统合成/生物免疫调节剂者，可考虑使用糖皮质激素缓释植入剂
• 老年患者或有免疫调节剂禁忌证的患者可使用糖皮质激素缓释植入剂，不推荐植入剂以外的玻璃体内糖皮质激素注射，现有更安全有效的替代方案
• 局部治疗需由专科眼科医师操作
• 局部糖皮质激素治疗期间需监测眼压，全身用药需同时监测血压、血糖；预计中长期使用中高剂量糖皮质激素时，需参照骨质疏松指南评估抗骨吸收治疗的骨保护方案
• 青光眼患者需特别注意玻璃体内糖皮质激素导致白内障、眼压升高的不良反应；年轻有晶状体眼患者需关注玻璃体内给药的白内障风险

传统合成免疫调节剂

• 中重度慢性非前葡萄膜炎，推荐使用传统合成免疫调节剂长期控制炎症、减少激素用量
• 中重度慢性NANIND葡萄膜炎需长期控制炎症或作为激素减停辅助用药时，推荐使用传统合成免疫调节剂
• 可选药物包括吗替麦考酚酯（霉酚酸酯/钠）、环孢素、甲氨蝶呤、他克莫司、硫唑嘌呤；环磷酰胺仅用于其他药物难治或合并眼外受累的患者
• 可选药物包括吗替麦考酚酯（霉酚酸酯及霉酚酸钠）、环孢素、甲氨蝶呤、他克莫司、硫唑嘌呤；环磷酰胺仅用于其他治疗无效或存在眼外适应证的患者
• 无证据支持某一药物优先选择，需根据患者特征、基础疾病、药物耐受性、当地用药经验及可及性选择
• 无优先推荐的具体药物，选择需结合患者特点、基础系统性疾病、药物耐受性、药物可及性及用药经验
• 单药控制不佳时可考虑联合使用传统合成免疫调节剂，也可与生物免疫调节剂联用
• 甲氨蝶呤起始剂量15mg/周时，皮下给药生物利用度优于口服
• 全身用药需定期监测血常规、生化及尿常规，评估不良反应

生物免疫调节剂及JAK抑制剂

• 重度或难治性非前葡萄膜炎，推荐使用TNF-α单克隆抗体，优先选择阿达木单抗
• 重度或治疗抵抗的NANIND葡萄膜炎，推荐使用TNF-α单克隆抗体，优先选择阿达木单抗
• 英夫利昔单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗、托珠单抗、利妥昔单抗可作为阿达木单抗的替代选择
• 利妥昔单抗可作为其他免疫调节剂无法使用或存在禁忌的特殊情况的替代治疗
• 不推荐使用依那西普、司库奇尤单抗治疗非前葡萄膜炎
• 不推荐生物制剂经玻璃体内途径给药
• 暂无足够证据支持JAK抑制剂用于NANIND葡萄膜炎治疗

葡萄膜炎黄斑水肿治疗推荐

糖皮质激素

• 可选择全身用药，局部给药推荐periocular（眼周）注射或地塞米松/氟轻松缓释植入剂
• 不建议使用玻璃体内曲安奈德注射，现有更有效的获批替代方案
• periocular注射方式由医师根据经验选择，不同方式疗效与安全性无差异
• 局部治疗需由专科眼科医师操作
• 糖皮质激素治疗期间局部用药需监测眼压，全身用药需同时监测血压、血糖；预计中长期使用中高剂量糖皮质激素时，需参照骨质疏松指南评估抗骨吸收治疗的骨保护方案
• 青光眼患者需特别注意玻璃体内糖皮质激素导致白内障、眼压升高的不良反应；年轻有晶状体眼患者需关注玻璃体内给药的白内障风险

碳酸酐酶抑制剂

• 轻度黄斑水肿，推荐乙酰唑胺作为初始短期治疗选择
• 用药前需全面评估患者情况，长期使用需监测肾功能及离子水平

传统合成免疫调节剂

• 甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环孢素A、他克莫司、硫唑嘌呤无足够证据支持常规使用，可作为难治性病例的治疗选择或减激素替代方案
• 全身用药需定期监测血常规、生化及尿常规，评估不良反应

非甾体类抗炎药

• 轻度黄斑水肿可选择非甾体类抗炎药作为辅助治疗

抗VEGF药物

• 糖皮质激素存在禁忌的患者，可考虑玻璃体内注射抗VEGF药物

生物免疫调节药物

• 推荐使用TNF-α单克隆抗体，优先选择阿达木单抗
• 现有证据质量不足，不推荐利妥昔单抗、sarilumab、细胞毒类药物常规使用；难治性病例可考虑托珠单抗，或根据用药经验选择干扰素α

其他说明

• 新型RASP抑制剂瑞普罗沙普在当地无使用经验及高质量证据支持，未纳入本推荐
• 本指南为西班牙风湿病学会首个官方葡萄膜炎治疗推荐，可直接用于当地医疗系统，作为诊疗辅助及治疗同质化工具