共识适用范围

• 适用于≤4cm、单发、单侧的完全内生型肾肿瘤患者
• 该术式安全可行，但复杂度高，对术者技能要求更高

术前评估

肿瘤特征评估

• 推荐术前行CT或MRI增强检查，优先选择肾动静脉CT增强造影，明确肿瘤特征及肾脏血管分布走向
• 建议使用R.E.N.A.L评分系统标准化评估肾脏肿瘤
• 有条件者可基于术前CTA行肿瘤及血管三维重建，或采用3D打印建模
• 根据肿瘤与集合系统的关系，可选择术前逆行留置输尿管导管

一般情况评估及术前准备

• 评估及准备内容基本同常规机器人肾部分切除术
• 分侧肾功能检查无统一推荐意见
• 建议采用Charlson合并症指数综合评估患者合并症情况

手术步骤与要点

手术路径选择

• 包含经腹腔、经后腹腔两种入路，根据术者对腹腔镜技术的熟悉度及习惯选择
• 腹侧、腹外侧肿瘤首选经腹腔途径
• 背侧肿瘤、需沿Brodel线切开的肿瘤优先选择经后腹腔途径

Trocar布局及机械臂选择

• 布局遵循腹腔镜三角原则，结合机械臂数目、机器人类型、解剖因素及术者习惯设置，与常规机器人肾部分切除术基本一致
• 经后腹腔入路（右侧为例）：健侧卧位腰部抬高，腋中线髂嵴上约3cm做12mm镜头孔，腋前线12肋缘下2cm做8mm机械臂1孔，腋后线肋缘下2cm做8mm机械臂2孔，髂前上棘头侧5cm做12mm辅助孔
• 经腹腔入路（右侧为例）：健侧卧位腰部抬高，腹直肌外侧缘偏头侧2cm做镜头孔，腹直肌外侧肋缘下1cm做机械臂1孔，腹直肌外侧缘镜头孔尾侧8cm做机械臂2孔，镜头孔头尾侧经腹直肌设1~2个辅助孔，剑突下做5mm孔置入持针器挑起肝右叶
• 第三臂根据术中需求及术者习惯使用，用于推挡腹膜、牵拉肾脏暴露术野

血管游离及阻断

• 阻断方式包括肾蒂阻断、单纯肾动脉阻断、分支动脉阻断、无阻断4类
• 术中多选择肾动脉全阻断，单纯阻断肾动脉即可，无需常规阻断肾静脉；贴近肾蒂的肿瘤必要时完全阻断肾蒂减少出血
• 分支动脉阻断对肾功能有一定保护作用，远期效果待进一步评估；荧光引导下选择性肾动脉阻断可获得更好的早期肾功能结果
• 不推荐采用无阻断术式，该方式出血量大
• 早期开放血流法可缩短热缺血时间，肾功能保护效果与零缺血类似

肿瘤定位

• 强烈建议采用术中超声定位，明确肿瘤位置、大小、深度、毗邻关系及是否存在卫星灶；机器人超声探头、腹腔镜超声探头均可选用，腹腔镜超声探头需更多肾脏游离及经验丰富的助手配合
• 红外线荧光成像技术可作为术中定位及导航的探索方向
• 无术中超声及其他工具时，可采用度尺法辅助定位
• 必要时可沿Brodel线纵形切开肾实质寻找、剥除肿瘤

肿瘤切除

• 阻断血管后沿定位标记，采用“开窗”或“去顶”法剪开肾实质，钝锐性结合沿肿瘤包膜完整切除肿瘤
• 小体积肿瘤选择距离肿瘤最近的肾实质切开，沿包膜切除
• 直径较大的肿瘤楔形切开肾实质表面，沿包膜行球冠状切除，利于后续重建
• 跨越背腹两侧的大体积肿瘤，可经Brodel线纵行切开肾实质完整切除
• 切缘正常组织厚度无统一推荐，以完整切除肿瘤为基本原则
• 术中肾髓质肿瘤供血血管可夹闭或缝扎较大破损血管
• 术后检查创面是否存在卫星灶，可疑部位送快速病理检查

肾实质重建

• 多数肿瘤切除后会累及集合系统，建议采用2~3层缝合方式重建，缝合出血点、破损集合系统，关闭腔隙及肾表面创缘
• 推荐双层缝合：第一层用3-0倒刺线连续缝合底部创面，第二层用2-0倒刺线对合缝合皮质，出针点拉紧后用Hem-o-lok固定
• 肾蒂血管裸露或靠近肾门无法闭合时，采用裙边缝合或“V”形缝合技术
• 内层缝合后创腔较大难以直接缝合时，可填塞止血材料，采用衬垫修补法

肾功能保护

• 肾脏热缺血时间＜20min、肾表面低温技术缺血时间＜35min、动脉冷灌注缺血时间＜120min时，肾损伤为暂时可逆，术后肾功能无明显改变
• 预计肾缺血阻断时间较长的患者可采用低温保护措施，包括肾周放置冰屑/冰水降温、逆行插管肾盂冰水降温、经肾动脉低温液体灌注降温
• 肾周冰水或冰屑降温操作简单，为常用降温措施

术后康复与随访

术后康复及并发症处理

• 康复方案基本同常规机器人肾部分切除术
• 术后心电监护24h，连续复查血常规、肝肾功能
• 密切观察尿液及引流液的量和性状，怀疑出血或漏尿时及时检查血常规及引流液肌酐
• 术后出血、血尿、假性动脉瘤患者，若血红蛋白及血流动力学稳定可先保守观察，必要时行超选择性动脉栓塞
• 术后漏尿先采取保守治疗，引流持续增多时可行双J管置入术
• 根据患者康复情况适时拔除导尿管及引流管，逐步恢复正常饮食及活动

随访方案

• 随访内容包括术后并发症、肾功能、局部复发、远处转移情况及心血管事件
• 建议根据UISS或2003 Leibovich等肿瘤复发风险分层工具制定个体化随访方案
• 低风险患者：术后第6、18、30个月行胸腹部CT检查
• 中风险患者：术后6、12、24、36个月行胸腹部CT检查，3年后每年1次，5年后每2年1次
• 高风险患者：术后3、6、12、18、24、36个月行胸腹部CT检查，3年后每年1次，5年后每2年1次
• 怀疑出现神经症状者行头颅CT或MRI检查