一、绝经的诊断及生殖衰老分期

诊断

• 定义：月经永久性停止，属回顾性临床诊断
• 标准：40岁以上女性停经12个月，排除妊娠及其他闭经疾病
• 年龄：平均年龄48-52岁，40-45岁为早绝经
• 影响因素：吸烟提前，产次≥2次推后
• 传统概念：“更年期”用于科普，绝经综合征常见症状

生殖衰老分期

• 分期系统：STRAW＋10分期系统，分3阶段10亚阶段
• 适用情况：适用于多数女性，特殊情况用其他标准

二、绝经健康管理策略和MHT的指导原则

绝经健康管理策略

• 全面管理：体检、饮食、社交、锻炼
• 饮食建议：多蔬果、奶类等，控糖、油、盐等
• 运动建议：每周规律有氧运动及抗阻运动

MHT的指导原则

• 启动条件：有适应证、无禁忌证、有意愿尽早开始
• 风险获益：年龄＜60岁或绝经10年内获益风险比高
• 激素补充：有子宫补雌激素加孕激素，切除子宫不必加
• 个体化：根据多因素选择激素种类等
• 评估调整：每年全面评估，结果好可继续使用
• 特殊情况：乳腺癌生存者不推荐，GSM可局部治疗
• 代谢影响：雌激素治疗减少腹部脂肪，降低糖尿病风险

三、MHT的适应证、禁忌证及慎用情况

适应证

• 绝经相关症状：月经紊乱、VMS、睡眠障碍等
• GSM相关症状：生殖道及泌尿系统症状
• 骨质疏松症：高危因素、低骨量、绝经后骨质疏松症
• 过早低雌激素状态：POI、下丘脑垂体性闭经等

禁忌证

• 已知或可疑妊娠
• 原因不明的阴道流血
• 已知或可疑患有乳腺癌
• 已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤
• 最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病
• 严重肝肾功能不全

慎用情况

• 子宫肌瘤：非禁忌证，需密切随访
• 子宫内膜异位症及子宫腺肌病：首选特定方案，密切随访
• 子宫内膜增生病史：不同情况不同处理，监测随访
• 血栓形成倾向：经皮雌激素血栓风险低
• 胆石症：经皮和局部雌激素治疗较安全
• 免疫系统疾病：SLE和RA不同处理
• 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史：不增加风险
• 癫痫、偏头痛、哮喘：不同影响及处理

四、特殊疾病与MHT

血卟啉症

• 发作与血雌、孕激素水平有关，少数口服避孕药可引发
• 经皮雌激素通常不引发发作
• 稳定期可考虑LNG-IUS后加雌激素治疗

耳硬化症

• 半显性遗传，女性发病率高，可能与雌激素有关
• 妊娠及口服避孕药不加重病情
• MHT时加强随访，无加重可继续用药
• 人工镫骨置换术后MHT不增加复发风险

现患脑膜瘤

• 与雌激素无关，禁用孕激素
• 参照乳腺癌术后使用LNG-IUS证据，个体化处理
• 术后复发与手术彻底性及分型有关

五、MHT的常用药物和方案

常用的口服药物

• 雌激素：17β-雌二醇（复方制剂，1mg或2mg/片）、戊酸雌二醇（微粉化和酯化，1mg/片）、结合雌激素（天然水溶性混合制剂，0.625mg/片、0.45mg/片或0.3mg/片）、尼尔雌醇（合成长效，1mg/片、2mg/片）
• 孕激素：天然孕激素（微粒化黄体酮，100mg/粒、50mg/粒）；合成孕激素（地屈孕酮10mg/片、醋酸甲羟孕酮2mg/片、炔诺酮0.625mg/片、屈螺酮复方制剂含，有抗盐皮质激素和抗雄激素作用）
• 雌、孕激素复方制剂：序贯制剂（17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片两种剂型1/10和2/10、戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片每盒21片）；连续联合制剂（雌二醇屈螺酮片每盒28片）
• 替勃龙：组织选择性雌激素活性调节剂，2.5mg/片

常用的非口服药物

• 经皮雌激素：雌二醇凝胶（每2.5克含1.5mg）、半水合雌二醇皮贴（每片含1.5mg，每周更换）、苯甲酸雌二醇乳膏（每1.5克含1.35mg）
• 经阴道激素：普罗雌烯胶丸（每粒含10mg）、普罗雌烯乳膏（每支15g，每克含10mg）、氯喹那多-普罗雌烯阴道片（每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg）、雌三醇乳膏（每支15g，每克含1mg）、结合雌激素乳膏（每支14g，每克含0.625mg）、普拉睾酮阴道栓（每粒含6.5mg DHEA）
• 注射用雌激素：苯甲酸雌二醇注射液（1mg/1ml或5mg/1ml）
• LNG-IUS：含左炔诺孕酮52mg，维持5-7年

MHT的具体方案

• 单孕激素方案：后半周期孕激素治疗、长周期或连续孕激素治疗
• 单雌激素方案：口服、经皮
• 雌孕激素序贯方案：连续序贯方案、周期序贯方案
• 雌孕激素连续联合方案
• 替勃龙方案
• 阴道局部雌激素方案
• 其他MHT方案：尼尔雌醇、巴多昔芬20mg/结合雌激素0.45mg、普拉睾酮

六、规范的MHT诊疗流程

总体诊疗流程

• 评估适应证、禁忌证和慎用情况
• 知情选择
• 个体化MHT或非激素治疗
• 复诊及随访

绝经门诊初次接诊流程

• 采集病史
• 全身查体和妇科检查
• 必要的辅助检查
• 判断适应证、禁忌证和慎用情况
• 绝经健康指导

方案的选择

• MHT方案个体化原则
• 不同人群的个体化全身方案推荐：过早的低雌激素状态、围绝经期和绝经后期早期的健康女性、绝经后期晚期的健康女性、超重或肥胖且患有代谢综合征或高血压女性

复诊和随访

• 评估治疗效果
• 处理不良反应及非预期症状
• 评估获益和风险
• 个体化调整方案
• 健康宣教

七、绝经相关症状的治疗策略

VMS

• MHT：雌激素是最有效治疗措施
• 非激素治疗：中成药或植物药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等、植物雌激素、其他
• 非药物治疗：针灸等

GSM

• 雌激素补充治疗：阴道局部使用雌激素效果好，但需持续治疗，部分有增加血雌激素水平风险；可改善中或重度阴道萎缩症状，预防反复尿路感染，减少尿急等症状
• 阴道DHEA：改善阴道干燥和性交困难症状
• 阴道润滑剂和保湿剂：改善阴道干燥症状
• 激光治疗：安全性和有效性待研究
• 局部雌激素联合用药：治疗膀胱过度活动症
• 全身应用MHT：对阴道萎缩有效，但对部分尿失禁有风险

精神心理问题

• MHT改善睡眠：减少VMS导致的夜间觉醒次数
• MHT改善情绪障碍：单雌激素或雌孕激素联合方案
• 替勃龙优势：改善情绪低落、抑郁症状，不增加乳腺密度
• 单用MHT治疗抑郁症：无临床证据支持

其他躯体症状

• 常见症状：呼吸循环、胃肠道、肢体疼痛、假性神经系统症状
• 处理原则：专科排除器质性疾病后考虑MHT，效果不满意多学科协作

绝经过渡期异常子宫出血

• 高发原因：卵巢功能衰退导致AUB-O
• 诊治参考：相关专家共识和指南
• 注意事项：特定人群行子宫内膜病理检查，综合考虑绝经相关症状治疗

八、POI

• 定义：女性40岁前卵巢功能衰退综合征
• 发病率：1％-4％
• HRT治疗：雌激素用药相对MHT标准剂量较高；有完整子宫者需添加孕激素；治疗时长用至平均自然绝经年龄后按MHT原则
• 注意事项：评估长期健康和原发病，必要时联合专科诊疗

九、MHT的长期获益与风险

绝经后骨质疏松症

• 保护作用：抑制破骨细胞，降低骨折风险
• 用药时间：至少3-5年
• 剂量影响：标准剂量降低骨折风险，低剂量增加骨密度

心脑血管疾病

• 年龄影响：＜60岁、绝经10年内启动不增加风险，≥60岁、绝经超10年增加风险
• 剂型影响：低剂量经皮雌激素不增加卒中风险
• 血栓风险：口服MHT增加，经皮不增加，不同孕激素血栓风险不同

中枢神经系统

• 抑郁症状：MHT可改善，不单独用于一线治疗
• 认知功能：早启动有益，晚启动增加痴呆风险
• 其他影响：可能增加癫痫发作频率，与帕金森病等关系不明确

糖尿病和代谢综合征

• 血糖控制：雌激素降低空腹血糖，减少糖尿病发展
• 脂代谢改善：减少腹部脂肪，改善代谢综合征
• 治疗选择：有症状且无并发症者可在控制血糖基础上进行MHT，肥胖者优先经皮雌激素

绝经后骨关节症状

• 发病原因：与雌二醇缺乏和炎症因子升高有关
• 雌激素作用：与受体结合保护关节，对关节炎作用证据不充分

肌肉减少症

• 作用争议：MHT对治疗作用存在争议，但可能有益
• 治疗策略：肌肉强化运动和充足营养

肿瘤风险

乳腺癌

• 筛查重视：中年女性需重视乳腺筛查
• 风险关系：单独雌激素基本不增加，雌孕激素联合轻度增加，与孕激素种类和使用时限有关
• 治疗建议：已知或怀疑乳腺癌不建议全身应用MHT，有GSM首选润滑剂和保湿剂

子宫内膜增生和子宫内膜癌

• 风险因素：无孕激素拮抗的雌激素增加风险，与孕激素使用情况有关
• 方案影响：序贯治疗5年以上、单用雌激素增加风险，连续联合不增加
• 药物选择：兼顾乳腺安全选择天然孕激素或地屈孕酮
• 特殊情况：早期子宫内膜样腺癌手术后可考虑MHT

子宫颈癌

• 风险影响：不增加子宫颈鳞癌风险，可改善患者生命质量
• 治疗方案：子宫切除者单雌激素治疗，保留子宫者连续联合方案
• 腺癌处理：参照子宫内膜癌处理

卵巢恶性肿瘤

• 风险结论：对卵巢上皮性癌风险无一致结论
• 生存者建议：不增加复发风险，但部分类型不推荐MHT，不增加生殖细胞肿瘤复发风险，性索间质肿瘤通常不建议

肺癌

• 观察性研究结果不一致，未发现MHT与肺癌风险明确联系
• WHI研究：单雌激素或雌孕激素治疗不增加发病率（1类）
• 吸烟者中雌孕激素治疗≥10年肺癌风险增加（1类）
• WHI研究再分析：雌孕激素治疗非小细胞肺癌死亡人数增加，停用后降低；单用雌激素组死亡风险未见增加
• 缺乏肺癌生存者MHT安全性研究资料

消化系统肿瘤

• 观察性研究：应用MHT者结肠直肠癌发病率及死亡率降低（1类）
• WHI研究：雌孕激素与单雌激素方案结直肠癌死亡率无差异
• MHT增加胆石症及胆囊切除术风险，不增加胆道癌风险
• 荟萃分析：MHT降低胃癌、食管癌、胃腺癌风险
• 荟萃分析：MHT可能降低原发性肝癌风险，但需进一步研究

十、MHT复诊及随访

时间安排

• 用药1个月、3个月、6个月、12个月
• 此后至少每12个月1次

评估内容

• 疗效
• 药物不良反应及非预期症状：非预期阴道流血、乳房不适、消化道症状、其他非预期状况
• 禁忌证和慎用情况
• 继续MHT的利弊

方案调整

• 无药物不良反应、个体风险变化、检查结果正常：症状缓解继续MHT（鼓励坚持、提倡长期MHT）；症状未缓解或新发症状则交流体会，必要时调整方案
• 药物不良反应、检查结果异常：患者愿意继续用药则调整方案（药品、剂量、途径、配伍）；进行依从性教育；停药或改用其他治疗；多学科协作管理

十一、围绝经期及绝经后女性性健康及避孕

性健康

问题表现

• 绝经后：性欲减退、性反应降低等问题增加
• 绝经过渡期女性性功能障碍发病率42％-88％，绝经后更高

治疗方法

• 激素治疗：MHT全身应用改善轻至中度性交痛相关性功能障碍（1类）；替勃龙改善女性性功能（1类）；阴道局部雌激素治疗改善阴道内环境和性功能；雄激素治疗对绝经后女性性功能有一定益处，需医生指导（1类）
• 非激素治疗：阴道保湿剂和润滑剂、激光治疗有效（见“六、2．GSM”部分）
• 尚无中枢神经系统药物治疗性功能障碍

围绝经期避孕

• 40岁及以上女性：生育后长期避孕至绝经
• 避孕方法：首选长效可逆避孕方法（含铜宫内节育器、LNG-IUS、长效激素注射、皮下埋植剂等）；次选避孕套；不常规推荐复方甾体激素避孕方法、自然避孕法、外用避孕药；不推荐紧急避孕药