概述

• 定义：原发于胃的上皮源性恶性肿瘤，指胃腺癌，包括胃食管结合部癌
• 流行病学：发病率和死亡率位居第三；中国新发胃癌病例约占全球40%；早期胃癌占比低，总体5年生存率不足50%，近年早期比例增高
• 治疗策略：以外科为主的综合治疗
• 指南目的：规范诊疗行为，提高诊疗水平，改善预后，保障医疗质量和安全

诊断

临床表现

• 早期症状：无特异症状，可类似胃炎、溃疡病，如饱胀不适、隐痛、食欲减退等
• 进展期症状：除早期症状外，还有体重减轻、贫血、疼痛、恶心呕吐、出血黑便等
• 晚期症状：严重消瘦、贫血、水肿等恶病质表现

体征

• 早期：常无明显体征
• 进展期及晚期：上腹部深压痛、肿块、胃肠梗阻表现、腹水征、锁骨上淋巴结肿大等；部分体征提示晚期

影像检查

• X线气钡双重对比造影：定位诊断优，指导手术方式及切除范围
• 超声检查：简便无创，显示胃壁层次，判断浸润深度，发现转移，引导穿刺活检
• CT：首选分期手段，推荐胸腹盆腔联合扫描，增强扫描，多期扫描；对进展期和早期胃癌有不同敏感性和分期准确率
• MRI：适用于CT对比剂过敏或怀疑转移者，有助于判断腹膜和肝转移
• 正电子发射计算机体层成像：辅助分期，对部分疗效评价有价值，部分组织学类型慎用
• 单光子发射计算机体层摄影：探测骨转移，可与MRI结合
• 肿瘤标志物：联合检测提高检出率和鉴别诊断准确度，推荐CA72-4、CEA、CA19-9等

胃镜检查

筛查

• 筛查对象：40岁以上或有胃癌家族史者，符合特定条件的高危人群
• 筛查方法：血清PG检测、胃泌素17检测、上消化道钡餐（不推荐）、内镜筛查

内镜检查技术

• 普通白光内镜：基础，先观察病变自然状态
• 化学染色内镜：物理染色和化学染色突出病变界限
• 电子染色内镜：观察黏膜浅表微血管形态
• 放大内镜：鉴别病变良恶性，判断边界范围
• EUS：评估侵犯范围及淋巴结情况
• 其他：激光共聚焦显微内镜、荧光内镜，临床推广少

胃镜检查操作指南

• 检查前准备：应用去泡剂和去黏液剂等
• 检查过程：全面观察上消化道，记录病变信息，保证留图数量和质量
• 特殊技术：必要时选用图像增强技术

早期胃癌的内镜下分型

• 依照巴黎分型标准，分为隆起型、平坦型、凹陷型及亚型
• 明确不同类型界限及复合型分类

早期胃癌精查及随访流程

• 严格准备后检查，根据结果采取不同处理和随访措施

活检病理检查

• 无可疑病灶可不取活检
• 活检部位：不同病变类型选取合适部位
• 取材数量：根据病变大小和性质决定
• 标本处理：前期处置、固定、石蜡包埋、染色制片有规范要求

EUS

• 作用：胃肠道肿瘤局部分期最精确方法，提高T、N分期准确率，发现淋巴结
• 操作指南：规范操作，全面扫查，留存图像，注意胃腔充盈等

胃癌的诊断标准及内容

• 定性诊断
  • 采用胃镜活检及病理检查
  • 明确病变属性特征
  • 明确Laurén分型及HER2表达状态
• 分期诊断
  • 了解疾病严重程度
  • 依据局部浸润、淋巴结转移、远处转移情况
  • 选择合适辅助检查方法
• 临床表现
  • 不能作为主要诊断依据
  • 考虑合并症及伴随疾病影响

胃癌的鉴别诊断

• 胃良性溃疡
  • 病程长，有典型溃疡疼痛史
  • 抗酸剂治疗有效，多无食欲减退
  • X线钡餐和胃镜检查特征
• 胃淋巴瘤
  • 占胃恶性肿瘤2％-7％
  • 常为非霍奇金淋巴瘤
  • 临床表现为上腹部不适等
• 胃肠道间质瘤
  • 间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤3％
  • 瘤体小症状不明显，大时可扪及肿块和出血
• 胃神经内分泌肿瘤
  • 起源于肽能神经元和神经内分泌细胞
  • 诊断以组织学活检病理为金标准
  • 免疫组织化学染色及分级
• 胃良性肿瘤
  • 约占全部胃肿瘤2％
  • 按组织来源分类
  • 体积小，发展慢，多无明显症状
  • X线钡餐和胃镜表现

胃癌的病理与分期

术语和定义

• 胃癌：来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤
• 上皮内瘤变／异型增生
  • 癌前病变
  • 三种诊断情况
    • 无上皮内瘤变
    • 不确定上皮内瘤变
    • 上皮内瘤变
      • 两种类型
      • 两级分类
        • 低级别上皮内瘤变
        • 高级别上皮内瘤变
• 早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌
• 进展期胃癌：癌组织侵达固有肌层或更深
• 食管胃交界部腺癌：横跨食管胃交界部的腺癌

标本类型及固定

• 标本类型
  • 内镜活检标本
  • EMR／ESD
  • 姑息性／根治切除术标本
• 标本固定
  • 固定要求
  • 不同标本固定方法
    • 内镜活检标本
    • EMR／ESD标本
    • 根治切除标本

取材及大体描述指南

• 活检标本
  • 描述及记录
  • 取材方法
• EMR／ESD标本
  • 大体检查及记录
  • 取材方法
• 根治术标本
  • 大体检查及记录
  • 取材方法

病理诊断分型、分级和分期方案

• 组织学分型
  • WHO（消化系统肿瘤）分型
  • Laurén分型
• 组织学分级
  • 高分化、中分化、低分化
• 胃癌分期
  • AJCC和UICC联合分期
• 新辅助治疗后根治术标本的病理学评估
  • 病理学改变特征
  • 疗效分级系统

病理报告内容及指南

• 大体描写
  • 标本类型、肿瘤部位等
• 主体肿瘤
  • 组织学类型及分级等
  • 浸润深度
  • 切缘情况
  • 淋巴管／血管浸润
  • 神经侵犯
  • 溃疡病灶或瘢痕
• 癌旁
  • 上皮内瘤变／异型增生及程度
  • 胃炎及类型
• 淋巴结转移情况
  • 转移淋巴结数／淋巴结总数
  • 转移癌侵及淋巴结被膜外数目
• 治疗反应（新辅助治疗病例）
• 合并的其他病变
• 免疫组化检测
  • HER2免疫组化检测
  • 错配修复蛋白免疫组化检测和／或MSI检测
  • PD-L1检测（有条件单位开展）
• 备注报告内容
  • 重要相关病史
• pTNM分期

内镜下切除病理报告中的几个问题

• 肿瘤侵犯深度
  • 判断前提及指标
  • 测量方法
• 切缘情况
  • 切缘标志及判断
  • 不同切缘情况记录
  • 免疫组织化学染色辅助判断
• 脉管侵犯情况
  • 评判外科治疗的因素
  • 特殊染色显示脉管侵犯
• 有无溃疡和黏膜其他病变
  • 溃疡或瘢痕影响手术及预后
  • 周围黏膜非肿瘤性病变记录
• 治疗决策
  • pT1低分化癌等情况再行外科手术
  • 其他情况内镜下切除及随访
• 预后不良的组织学特征
  • 低分化等
• 阳性切缘定义
  • 肿瘤距切缘小于1mm或电刀／超声刀切缘可见癌细胞

胃癌的治疗

治疗原则

• 综合治疗原则
  • 根据肿瘤病理类型、临床分期及患者状况，采用MDT模式
  • 合理应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段
• 不同分期治疗方式
  • 早期无淋巴结转移
    • 依肿瘤侵犯深度考虑内镜或手术治疗
    • 术后无需辅助放化疗
  • 局部进展期或伴淋巴结转移的早期
    • 以手术为主的综合治疗
    • 考虑根治手术或术前新辅助化疗
    • 根治术后依病理分期决定辅助治疗
  • 复发/转移性
    • 以药物治疗为主
    • 适时给予局部治疗和最佳支持治疗

早期胃癌内镜治疗

• 治疗方法
  • 内镜下切除
  • 外科手术
• 有关定义及术语
  • 整块切除
  • 水平/垂直切缘阳性
  • 完全切除
  • 治愈性切除
  • 非治愈性切除
  • 局部复发
  • 残留
  • 同时性复发
  • 异时性复发
• 术前评估
  • 组织学类型
  • 大小
  • 是否存在溃疡
  • 浸润深度
• 治疗技术
  • EMR
  • ESD
  • 其他治疗技术
• 适应证
  • 绝对适应证
  • 相对适应证
• 禁忌证
  • 明确淋巴结转移
  • 癌症侵犯固有肌层
  • 凝血功能障碍
  • ESD相对禁忌证（抬举征阴性）
• 围手术期处理
  • 术前准备
  • 术后处理
  • 术后用药
• 术后并发症及处理
  • 出血
  • 穿孔
  • 狭窄
• 预后评估及随访
  • eCura评价系统
  • 不同评价结果的随访方法

手术治疗

• 手术治疗原则
  • 根治性手术
    • 标准手术
    • 改良手术
    • 扩大手术
  • 非根治性手术
    • 姑息手术
    • 减瘤手术
• 治疗流程
  • 不同分期的治疗方式
• 安全切缘的要求
  • T1肿瘤
  • T2以上肿瘤
  • 食管侵犯肿瘤
• 胃切除范围的选择
  • 不同部位胃癌
  • 根据临床分期
• 淋巴结清扫
  • 清扫范围依据
  • 不同清扫标准
  • 扩大清扫情况
  • 脾门淋巴结清扫
• 胃食管结合部癌
  • 手术范围与清扫范围
  • 不同侵犯情况的手术方式
• 腹腔镜手术
  • 指征
• 消化道重建
  • 全胃切除术后
  • 远端胃切除术后
  • 保留幽门胃切除术后
  • 近端胃切除术后
• 其他
  • 脾切除
  • 大网膜保留
  • 联合切除
• 围手术期药物管理
  • 抗菌药物
    • 预防性使用
    • 治疗使用
  • 营养支持治疗
    • 营养风险筛查与评估
    • 术前营养支持
    • 术后营养支持
    • 补充性肠外营养时机
  • 疼痛的处理
    • 术前不推荐用药
    • 术后多模式镇痛方案

术后恶心呕吐的处理

• 发生率与时间：20％-30％，术后24-48小时，少数3-5天
• 危险因素：女性、用阿片类药、非吸烟、有PONV或晕动病史
• 预防
  • 无危险因素：不需用药
  • 低、中危：选1或2种药
  • 高危：用2-3种药
  • 联合防治：优于单一药物
  • 有效药物：5-羟色胺3受体抑制剂、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇
• 治疗
  • 未预防用药：小剂量5-羟色胺3受体抑制剂或其他药
  • 已预防用药：换用其他类型药物
  • 三联疗法后：6小时内换药，6小时后可重复用部分药物

围手术期液体管理

• 目标：改善预后，避免低血容量和容量负荷过多
• 策略：术中目标导向治疗

应激性溃疡的预防

• 重症患者：PPI优于$H_{2}RA$，先静脉后口服或停药
• 非重症患者：PPI与$H_{2}RA$疗效相当，无法一致推荐

围手术期气道管理

• 作用：减少并发症，改善预后
• 药物
  • 抗菌药物：用于术后感染，依指导原则
  • 糖皮质激素与支气管舒张剂：联合雾化，疗程7-14天
  • 黏液溶解剂：盐酸氨溴索，防肺部并发症

其他

• 基础疾病用药：参考UpToDate专题
• 复杂患者：请专科商议

化疗

• 姑息化疗
  • 目的：缓解症状，延长生存期
  • 适用人群：全身状况好的无法切除或复发转移患者
  • 禁忌：严重器官障碍、合并疾病、预计生存期不足3个月
  • 药物
    • 系统化疗药：5-氟尿嘧啶等
    • 靶向治疗药：曲妥珠单抗、阿帕替尼
  • 方案
    • 2药联合：5-氟尿嘧啶／亚叶酸钙＋顺铂等
    • 3药联合：表阿霉素＋顺铂＋5-氟尿嘧啶等
  • 注意事项：鼓励入组研究、选合适方案、标准化疗后可维持治疗、腹膜转移综合治疗
• 辅助化疗
  • 适用人群：D2根治术后II期及III期，部分Ib期
  • 方案：氟尿嘧啶类联合铂类2药方案，不耐受者单药
  • 注意事项：术后4周开始、考虑其他方案、结合情况选方案、规范调整剂量
• 新辅助化疗
  • 适用人群：无远处转移的局部进展期胃癌
  • 方案：铂类与氟尿嘧啶类2药或联合紫杉类3药
  • 注意事项：方案选择存争议、有效者续用方案、欠佳者MDT评估
• 转化治疗
  • 适用人群：初始不可切除无远处转移的局部进展期胃癌
  • 方案：化疗或同步放化疗
  • 注意事项：明确适用人群、精准分期、强调缩瘤、探索同步放化疗、特殊人群谨慎手术、评估复发情况、多学科评估手术

放疗

• 放疗指征
  • 一般情况：KPS≥70分或ECOG 0-2分
  • 术前放疗：提高切除率，改善预后
  • 术后放疗：切缘阳性等情况适用
  • 拒绝手术或不耐受者：可放疗
  • 晚期减症放疗：缓解症状
• 放疗技术
  • 放疗靶区
    • 未手术：原发肿瘤、转移淋巴结及高危区
    • 术后：瘤床、吻合口及高危淋巴结
    • 姑息：原发灶及转移病灶
  • 放疗剂量
    • 同步放化疗：45-50Gy，单次1.8-2.0Gy
    • 根治性：同步或序贯加量56-60Gy
  • 设备选择：常规、三维适形、调强、图像引导放疗等
  • 模拟定位：推荐CT模拟定位，无则常规模拟定位，仰卧位，定位前3小时少进食，可用对比剂
  • 多野照射：建议3野及以上
  • 调强放疗：需计划验证
  • 局部加量：术中放疗或外照射
  • 粒子植入：不常规应用
• 同步化疗
  • 单药选择：替吉奥或卡培他滨
  • 剂量
    • 替吉奥：体表面积＜1.25㎡，每次40mg；1.25-1.5㎡，每次50mg；＞1.5㎡，每次60mg
    • 卡培他滨：800mg／㎡，放疗日口服，每日2次
• 正常组织限量
  • 肺：$V_{20}<25%$
  • 心脏：$V_{30}<30%$
  • 脊髓：$D_{max}≤45Gy$
  • 肾脏：$V_{20}<25%$
  • 小肠：$V_{45}<195ml$
  • 肝脏：$V_{30}<30%$且$D_{mean}<25Gy$

靶向治疗

• 曲妥珠单抗
  • 适应证：HER2过表达晚期胃或胃食管结合部腺癌，未接受过针对转移性疾病一线治疗或未接受过抗HER2治疗的二线及以上治疗患者
  • 禁忌证：有充血性心力衰竭、高危未控制心律失常等病史
  • 评估与监测：治疗前全面评估，首次输注监测输液反应，治疗中监测LVEF，LVEF降低达标则停药
  • 注意事项
    • 推荐与5-氟尿嘧啶／卡培他滨联合顺铂联用，也可与其他方案联用，不与蒽环类联用
    • 一线进展后跨线应用证据不足，建议再次活检，暂不用于临床实践
    • 其他HER2靶点药物临床研究未获阳性结果，不推荐应用
• 阿帕替尼
  • 适应证：晚期胃或胃食管结合部腺癌三线及以上治疗，患者状况良好
  • 禁忌证：同姑息化疗，注意出血倾向等
  • 评估与监测：监测出血风险、心电图、心脏和肝脏功能等
  • 注意事项
    • 不推荐一线及二线治疗（临床研究除外）
    • 关注不良反应，合理调整剂量
    • 特定患者可从低剂量开始

免疫治疗

• 晚期胃癌一线化疗联合PD-1单抗、三线单药PD-1单抗治疗有阳性结果，建议患者参加临床研究

介入治疗

• 胃癌：TAE、TACE或TAI化疗用于进展期和不可根治胃癌的姑息或辅助治疗，疗效待证实
• 胃癌肝转移：消融、TAE、TACE及TAI化疗等可作为局部微创治疗
• 胃癌相关出血：TAE可明确出血位置并封堵止血
• 胃出口梗阻：X线引导下支架植入缓解症状

中医药治疗

• 辅助治疗：改善术后并发症，减轻放化疗不良反应，提高生活质量
• 癌前病变：早期癌前病变可选择中医药治疗，调整饮食和生活方式

支持治疗

• 基本原则：整合到肿瘤治疗全过程，早期加入，多学科协作治疗
• 管理
  • 出血
    • 急性：监测生命体征，液体复苏，止血，内镜检查评估，可采用多种治疗方法，放疗可控制出血
    • 慢性：应用PPI等，贫血者酌情用药
  • 梗阻：放置支架、手术、放疗、化疗、胃造口术等缓解症状
  • 疼痛：评估疼痛强度，遵循三阶梯镇痛原则，少数用非药物手段
  • 恶心／呕吐：动态评估，考虑多种因素，生活方式管理
  • 营养：筛查营养风险，根据评分给予干预，综合评定患者情况
  • 心理痛苦：识别、监测和处理，多学科协作管理
  • 厌食／恶液质：评估体重下降原因，治疗可逆因素，给予营养支持
  • 其他症状
    • 便秘：评估原因，排除梗阻后治疗，预防为主
    • 睡眠／觉醒障碍：评估类型和影响因素，给予教育和治疗
• 生存者辅导：保持健康体重，健康饮食，健康生活方式，限制饮酒，戒烟

随访

• 目的：发现转移复发及第二原发胃癌，提高生存质量
• 胃镜随访：术后1年检查，有异常1年内复查，建议每年1次，全胃切除贫血者补充维生素$B_{12}$和叶酸
• 特殊检查：PET-CT、MRI用于临床怀疑复发且常规检查阴性时，不列为常规
• 方法及频率：根据肿瘤分期和患者情况确定，具体见指南表格

附录

AJCC／UICC胃癌TNM分期（第八版）

• 原发肿瘤（T）
  • Tx：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • Tis：原位癌
  • T1：侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层
    • T1a：侵犯固有层或黏膜肌层
    • T1b：侵犯黏膜下层
  • T2：侵犯固有肌层
  • T3：穿透浆膜下结缔组织
  • T4：侵犯浆膜或邻近结构
    • T4a：侵犯浆膜
    • T4b：侵犯邻近结构
• 区域淋巴结（N）
  • Nx：区域淋巴结无法评估
  • N0：区域淋巴结无转移
  • N1：1-2个区域淋巴结转移
  • N2：3-6个区域淋巴结转移
  • N3：7个或以上区域淋巴结转移
    • N3a：7-15个区域淋巴结转移
    • N3b：16个或以上区域淋巴结转移
• 远处转移（M）
  • M0：无远处转移
  • M1：有远处转移
• 组织学分级（G）
  • Gx：分级无法评估
  • G1：高分化
  • G2：中分化
  • G3：低分化、未分化
• 新辅助治疗后分期（ypTNM）
  • I期：T1 N0 M0、T2 N0 M0、T1 N1 M0
  • II期：T3 N0 M0、T2 N1 M0、T1 N2 M0、T4a N0 M0、T3 N1 M0、T2 N2 M0、T1 N3 M0
  • III期：T4a N1 M0、T3 N2 M0、T2 N3 M0、T4b N0 M0、T4b N1 M0、T4a N2 M0、T3 N3 M0、T4b N2 M0、T4b N3 M0、T4a N3 M0
  • IV期：任何T 任何N M1
• 注释
  • 区域淋巴结数目≥16个，最好≥30个
  • 食管胃交界部肿瘤分期按Siewert分型
  • 胃神经内分泌瘤分期参照其TNM分期
  • 本分期不适用于非上皮性肿瘤

胃癌组织学类型和分级

• 癌
  • 腺癌
  • 乳头状腺癌
  • 管状腺癌
  • 黏液腺癌
  • 低黏附性癌
  • 混合型腺癌
  • 腺鳞癌
  • 伴有淋巴样间质的癌
  • 肝样腺癌
  • 鳞状细胞癌
  • 未分化癌
• 神经内分泌肿瘤
  • 神经内分泌瘤（NET）
    • NET G1
    • NET G2
  • 神经内分泌癌（NEC）
    • 小细胞癌
    • 大细胞神经内分泌癌
  • 混合性腺 - 神经内分泌癌
  • EC细胞分泌5 - 羟色胺的NET
  • 分泌胃泌素的NET

胃癌的大体分型

• 早期胃癌（巴黎分型）
  • 隆起型（0-I）
  • 表浅型（0-II）
  • 凹陷（溃疡）型（0-III）
• 进展期胃癌（Borrmann分型）
  • I型（结节隆起型）
  • II型（局限溃疡型）
  • III型（浸润溃疡型）
  • IV型（弥漫浸润型）

胃癌病理学报告标准模板

• 胃、食管胃结合部癌标本大体检查常规
  • 切除标本描述
  • 肿物描述
  • 淋巴结及大网膜描述
• 胃癌病理诊断报告内容
  • 肿瘤
    • 组织分型
    • 组织分级
    • 浸润深度
    • 食管或十二指肠浸润
    • 脉管浸润
    • 神经周围浸润
  • 切缘
    • 近端
    • 远端
  • 其他病理所见
  • 区域淋巴结
  • 远处转移
  • 其他组织／器官
  • 特殊的辅助检查结果

胃癌影像学报告指南

• 原则：围绕cTNM分期，提供全面信息
• 原发灶
  • 部位
  • 形态
  • 厚度
  • 密度
  • 强化特征
  • 侵犯深度
  • 黏膜及浆膜面情况
  • 近／远端累及边界位置
  • 与正常胃壁交界情况
  • 与邻近脏器关系
• 淋巴结
  • 参照分组报告
  • 转移征象淋巴结数目
  • 最大淋巴结情况
• 远处转移
  • 转移灶情况
  • 腹膜及腹水情况

胃癌影像诊断流程

• 定性诊断
  • 胃镜活检
  • 细胞学
• 定位诊断
  • 胃镜
  • 腹部增强CT
  • 腹部MRI
  • X线造影
• 分期诊断
  • CT（胸腹盆）
  • 内镜超声（EUS）
  • 腹腔镜探查
  • PET/CT
• 疗效评价
  • 无可测靶病灶
  • 有可测靶病灶

不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准

• 不同部位对应不同组别淋巴结分站

胃肿瘤的解剖部位编码

• 贲门，胃食管结合部
• 胃底
• 胃体
• 胃窦
• 幽门
• 胃小弯，未特指
• 胃大弯，未特指
• 胃部分重叠病变
• 胃，未特指

胃食管结合部示意图

• 不同肿瘤中心位置的分期情况

Siewert分型

• I型：肿瘤中心位于食管胃交界部上1-5cm处
• II型：肿瘤中心位于食管胃交界部上1cm至下2cm处
• III型：肿瘤中心位于食管胃交界部下2-5cm处

3药联合方案

• ECF
• EOX
• DCF
• mDCF

胃癌常用靶向治疗药物

• 曲妥珠单抗
• 甲磺酸阿帕替尼
• 雷莫芦单抗

胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准

• 实体瘤疗效评价标准
  • 完全缓解
  • 部分缓解
  • 病变稳定
  • 病变进展
• RECIST1.1疗效评价标准
  • 靶病灶评价
    • 完全缓解
    • 部分缓解
    • 病变进展
    • 病变稳定
  • 非靶病灶评价
    • 完全缓解
    • 未完全缓解／稳定
    • 病变进展
  • 最佳总疗效评价

肿瘤术前辅助治疗疗效评估（肿瘤退缩分级TRG）

• 0（完全退缩）
• 1（中等退缩）
• 2（轻微退缩）
• 3（无退缩）
• 备注
  • TGR评分限于原发肿瘤病灶
  • 肿瘤细胞指存活瘤细胞
  • 无细胞黏液湖不算肿瘤残余