内异症概述

• 定义：子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及子宫以外部位出现、生长、浸润，反复出血，引发疼痛、不孕等问题
• 患病率：约10％生育年龄妇女患病，20％ - 50％不孕症妇女、71％ - 87％慢性盆腔疼痛妇女合并该病
• 影响：导致痛经、不孕和慢性盆腔痛，影响患者生活质量，增加社会卫生资源负担

发病机制

• 相关因素：与性激素、免疫、炎症、遗传等有关，机制尚不明确
• 主导理论：Sampson经血逆流种植，在位内膜特质起决定作用
• 其他学说：体腔上皮化生、血管及淋巴转移、干细胞理论
• 最新观点：与基因、表观遗传学等多种因素密切相关

内异症的临床诊断

• 临床表现
  • 常见症状：痛经、慢性盆腔痛、性交痛、与月经周期相关的胃肠道或泌尿系统症状、不孕
  • 特殊症状：不同部位内异症有相应特殊表现，如肠道、膀胱等受累症状
• 体征：典型体征为子宫后倾固定等，三合诊对诊断深部浸润型内异症有意义
• 影像学检查
  • 超声检查：首选经阴道超声，不同情况有替代检查方式，联合检查可提高准确率
  • MRI检查：不首选确诊，可评估深部内异症病灶范围
• 生物标志物：尚无准确诊断的标志物，CA125对早期诊断意义不大
• 特殊检查：可疑膀胱或肠道内异症需行相关检查并活检

内异症的手术诊断

• 手术诊断与评估：腹腔镜手术探查病变，获取组织病理诊断，评估分期、分型及生育力
• 腹腔镜手术分期：常用美国生殖医学学会（ASRM）分期，分4期
• 临床病理分型
  • 腹膜型内异症：盆腔腹膜种植病灶，有不同病变类型
  • 卵巢型内异症：分I型和II型，II型又分A、B、C三种
  • 深部浸润型内异症（DIE）：病灶浸润深度≥5mm，累及多个部位
  • 其他部位内异症：包括瘢痕内异症及远处内异症
• 生育力评估：内异症生育指数（EFI）预测自然妊娠情况，不同情况有不同评分

治疗总则

• 治疗目的：减灭病灶、减轻疼痛、促进生育、减少复发
• 治疗原则：长期管理，综合治疗，尽早药物治疗，规范手术，预防复发，定期复查

内异症的药物治疗

• 药物分类：非甾体类抗炎药、孕激素类、复方口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂、中药
• NSAID
  • 作用机制：抑制前列腺素合成等，不延缓病情进展
  • 用法：与孕激素或COC联用，按需应用
  • 副作用：胃肠道反应，偶有肝肾功能异常
• 孕激素类
  • 作用机制：引起内膜蜕膜样改变，抑制HPO轴
  • 用法：多种药物及用法
  • 副作用：突破性出血等
  • 新型孕激素：地诺孕素可缩小囊肿，耐受性好，可作首选
• COC
  • 作用机制：抑制排卵，形成低雌激素环境
  • 用法：连续或周期用药
  • 副作用：较少，特定患者警惕血栓风险
• GnRH - a
  • 作用机制：下调垂体功能，抑制内膜细胞活性
  • 用法：皮下或肌内注射，使用数月
  • 副作用：低雌激素血症引起围绝经期症状，可能骨质丢失
  • 反向添加方案：维持雌激素水平，减轻副作用，有不同方案及注意事项
  • 联合调节：短期应用可联用植物药
  • 序贯治疗：与其他药物序贯使用，减少副作用
• 中药治疗
  • 缓解痛经症状

手术治疗

手术目的

• 切除病灶
• 恢复解剖
• 促进生育

手术种类及选择原则

• 病灶切除术（保守性手术）
  • 保留生育功能
  • 切除异位病灶、剔除囊肿、分离粘连等
  • 适合年轻或需保留生育功能者
  • 首选腹腔镜手术
• 子宫切除术
  • 切除全子宫，保留卵巢
  • 适合无生育要求、症状重或复发，年龄较轻希望保留卵巢功能者
• 子宫及双侧附件切除术
  • 切除全子宫、双侧附件及可见病灶
  • 适合年龄较大、无生育要求、症状重或复发者

手术前准备

• 充分术前准备及评估
• 患者理解手术风险
• DIE患者做好肠道准备
• 阴道直肠隔内异症患者行影像学等检查
• 必要时多学科团队协作诊治

内异症相关疼痛治疗

治疗原则

• 未合并不孕及附件包块直径＜4cm，首选药物治疗
• 合并不孕或附件包块直径≥4cm，考虑手术治疗
• 药物治疗无效，考虑手术治疗

药物治疗

• 见前文“五、内异症的药物治疗”

手术治疗

• 首选腹腔镜手术
• 需仔细术前评估等
• 手术方法多样
• 保守性手术后复发率高，需辅助药物治疗并长期管理

卵巢子宫内膜异位囊肿治疗

药物治疗

• 适应证
  • 囊肿直径＜4cm
  • 有盆腔疼痛
• 治疗药物
  • 口服避孕药物等
  • 缩小囊肿药物：孕激素类、GnRH - a
  • 近期有生育要求可用地屈孕酮
• 治疗期间复查及处理

手术治疗

• 适应证
  • 囊肿直径≥4cm
  • 合并不孕
  • 疼痛药物治疗无效
• 术前生育力评估
• 术前预处理
• 手术方式
  • 首选腹腔镜手术，推荐囊肿剔除术
  • 无生育要求年长患者可考虑患侧附件切除术
  • 合并不孕患者处理
• 术后管理
  • 复发率高，需药物治疗并长期管理
  • 有生育计划患者处理

内异症合并不孕治疗

治疗原则

• 积极治疗
• 全面评估，制定个体化方案

管理

• 全面检查和生育力评估
• 年龄＞35岁及有其他适应证患者治疗
• EFI评分不同患者治疗
• 复发性囊肿合并不孕患者治疗
• DIE合并不孕患者治疗
• 子宫腺肌病合并不孕患者治疗
• 有生育需求未诊断不孕症患者治疗
• 疑似内异症不孕症患者治疗

内异症复发

复发率及高危因素

• 复发定义
• 复发率
• 高危因素

治疗

• 有生育要求患者治疗
• 无生育要求患者治疗

预防

• GnRH - a
• COC
• LNG - IUS
• 口服孕激素
• DIE复发预防

DIE治疗

诊断

• 初步诊断依据
• 确诊依据
• 不同部位DIE检查方法

治疗

• 手术指征
• 手术方式选择
• 手术要点

特殊类型的DIE

• 输尿管DIE
  • 临床特点：发病隐匿，临床表现不特异；症状与病变程度不平行，早期诊断困难
  • 诊断：根据内异症病史及影像学检查诊断，除外其他原因造成的输尿管梗阻；影像学检查评价输尿管肾盂积水程度和狭窄部位；术前肾血流图评价左右肾功能
  • 治疗：以手术切除为主，术前、术后可辅助药物治疗；手术目的是切除病灶、恢复解剖、保留和改善肾功能，切除盆腔其他部位内异症病灶；保守性手术后药物治疗减少复发
• 膀胱DIE
  • 临床特点：异位内膜累及膀胱逼尿肌，多位于膀胱后壁和顶部，典型症状为膀胱刺激症状，血尿罕见
  • 诊断：术前膀胱镜检查除外膀胱肿瘤，确定病灶与输尿管开口的关系
  • 治疗：以手术切除为主，关键是切净病灶；术后导尿管通畅是保证创口愈合的关键，主张使用较粗导尿管，留置10 - 14天；合并盆腔其他部位内异症，术后建议药物治疗

青少年内异症

• 临床特点：痛经或周期性腹痛，可伴胃肠道或膀胱症状，可出现卵巢子宫内膜异位囊肿，DIE少见
• 临床诊断：诊断延迟率高，有高危因素者尽早行B超等检查；临床诊断即可开始药物治疗，必要时腹腔镜手术确诊
• 长期管理
  • 疼痛控制：以药物治疗为主，考虑青少年发育特点；COC是一线治疗药物；孕激素类和GnRH - a长期使用需警惕骨质丢失，青少年慎用；地诺孕素对骨量影响小，可供选择；≤16岁患者选用连续或周期性COC，＞16岁患者可考虑GnRH - a
  • 囊肿治疗：首选腹腔镜手术，注意掌握指征和时机，积极药物治疗；单侧囊肿直径＜4cm，可经验性使用COC或地诺孕素；症状缓解可长期药物治疗；合并梗阻性生殖器官畸形患者，及时解除梗阻
  • 随访：每6个月随访1次，内容包括疼痛控制、药物副作用、妇科超声、肿瘤标志物；对患者及其家属进行健康教育，告知复发率和不孕率高，建议尽早生育

围绝经期内异症的长期管理

• 治疗：关注与内异症相关的肿瘤，警惕恶变风险，有手术指征积极手术，可行患侧附件切除术或子宫及双侧附件切除术，对DIE病灶切除或活检；绝经激素治疗方案为雌孕激素连续联合
• 随访：每3 - 6个月随访1次，重点是内异症症状控制和卵巢囊肿变化，内容包括妇科检查、盆腔超声、肿瘤标志物、卵巢功能

其他及少见部位的内异症

• 瘢痕内异症
  • 临床表现：腹壁或会阴切口瘢痕处痛性结节，与月经相关的周期性疼痛和包块增大；会阴部瘢痕内异症可伴肛门坠痛等
  • 诊断：依据病史、瘢痕部位痛性结节及辅助检查，确诊需组织病理学结果
  • 治疗：手术切除为主，病情严重者术前短暂用药；切净病灶及周围陈旧瘢痕；正确组织修补；正确术后处理，会阴部瘢痕内异症需饮食和排便管理
• 其他少见的盆腹腔外内异症
  • 临床表现：常伴有周期性变化的相关部位症状，如胸腔内异症表现为经期气胸等，腹股沟内异症表现为腹股沟包块
  • 诊断：影像学检查有一定意义，需除外常见疾病；非经期及GnRH - a治疗后影像学改善有助于诊断
  • 治疗：根据临床表现采取手术或药物治疗，常需MDT协作诊治；腹股沟内异症以手术治疗为主；胸腔内异症可药物或手术治疗，药物治疗用GnRH - a 3 - 6个月诊断性治疗，症状缓解可继续用COC等药物维持治疗；有生育要求者建议妊娠，建议长期管理

内异症恶变

• 诊断
  • 诊断标准：Sampson标准及Scott补充标准
  • 不典型内异症：可能是EAOC癌前病变，病理诊断标准未统一
  • 警惕EAOC情况：年龄≥45岁等多种情况
• 治疗：遵循卵巢癌治疗原则，预后较非EAOC好
• 预防：重视内异症规范诊治，对高危患者积极手术探查

子宫腺肌病

• 概述：子宫内膜侵入子宫肌层，症状包括月经过多、痛经和不孕
• 子宫腺肌病合并内异症
  • 发生率：21.3％ - 91.1％
  • 临床症状：症状加重，包括盆腔疼痛、异常子宫出血、生育力下降等
  • 诊断：根据病史、症状、体征及辅助检查临床诊断，确诊靠腹腔镜检查或手术及组织病理学
  • 治疗
    • 伴不孕患者：按不同情况选择治疗方案，全程生育管理及生育完成后药物长期管理
    • 无生育要求患者：药物治疗参照相关指南；手术治疗根据年龄和需求选择术式，术后用药；介入治疗用于以子宫腺肌病为主的患者，严格掌握适应证，治疗后需药物长期管理

内异症的预防

• 阻止或减少经血逆流：有痛经或月经过多者使用短效COC，手术规范操作、保护术野
• 早诊断早治疗：年轻女性盆腔痛尽早考虑内异症，符合临床诊断可开始药物治疗

内异症患者教育

• 教育内容：包括临床表现、药物治疗机制及副作用、术后用药和复查必要性、长期用药、不孕治疗、恶变风险等
• 关注心理：帮助患者识别焦虑抑郁情绪，建立社会支持系统
• 教育形式：多样化，加强医患联系
• 教育目的：实现医患共同制订诊疗方案，患者积极参与治疗和长期随访，实现长期管理