分类与病理生理

• 定义
  • 一过性全脑血液低灌注致短暂意识丧失，发作快、自限且可完全恢复
  • 发作时肌张力降低、跌倒，发作前可有先兆症状
• 分类与病理生理
  • 神经介导的反射性晕厥
    • 交感或迷走神经反射异常致周围血管扩张和/或心动过缓
    • 分交感性或迷走性，有血管抑制型、心脏抑制型、混合型
    • 年轻人VVS常典型、单纯；老年人常伴异常，与药物及自主神经功能相关
  • OH及直立不耐受综合征
    • 自主神经调节功能缺陷，直立位血液存留于内脏和下肢致晕厥
    • POTS为另一类型，机制不明，表现多样
    • 与反射性晕厥病理生理不同，但表现有相同处
  • 心原性晕厥
    • 包括心律失常或器质性心血管疾病所致，危险性高、预后差
    • 心律失常所致最常见，发作伴血流动力学障碍
    • 器质性心脏病所致多见于老年患者

初步评估与危险分层

• 初步评估
  • 目的：明确是否为晕厥、确定病因、判断是否高危
  • 病史和体格检查
    • 多数反射性晕厥可通过典型病史诊断
    • 了解诱发因素、药物使用及并发症
    • 体格检查包括卧位和直立血压心率变化及神经系统检查
  • 心电图检查：可发现晕厥原因及可能致心脏性猝死的疾病
• 危险分层
  • 重要性：指导治疗，减少复发与死亡
  • 评估：初步评估无法明确原因时，评估主要心血管事件及SCD风险
  • 标准：采用美国相关学会标准，分短期和长期危险因素
• 鉴别诊断
  • 需与癫痫、心因性TLOC等鉴别
  • 鉴别要点见相关表格

辅助检查

• 颈动脉窦按摩
  • 适用于＞40岁不明原因晕厥患者
  • 阳性标准及诊断情况
  • 检查时需监测心率和血压，颈动脉狭窄患者不宜进行
• 直立应激的评估
  • 卧立位试验：诊断不同类型直立不耐受综合征
  • 直立倾斜试验：适于疑似VVS、延迟性OH或POTS等患者
  • 阳性反应分类及诊断标准
  • 低血压易感性与晕厥的关系
• 自主神经功能评估
  • 瓦氏动作
    • 神经源性 OH 患者动作后血压无明显升高、心率不增快
    • 自主神经功能障碍严重者，用力呼气时低血压和/或失代偿程度大
    • 呼气时血压显著下降见于情境性晕厥
  • 深呼吸试验
    • 正常窦性心律吸气时增快，呼气时减慢
    • 迷走神经功能异常者心率变化幅度减小或缺失
  • 24h 动态血压和家庭血压监测
    • 动态血压监测可评估夜间高血压和餐后低血压等
    • 家庭血压监测用于评估直立不耐受
• 心电监测
  • 监测方式：院内心电监测、动态心电图、体外或植入式循环记录仪、远程心电监测及智能手机相关心电监测
  • 建议
    • 高危患者立即行院内心电监测
    • 频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行动态心电图检查
    • ILR 适用于特定情况的患者
  • 诊断标准
    • 心律失常性晕厥：晕厥与心律失常相关
    • 疑似心律失常性晕厥：特定心律失常情况且不伴晕厥
• 视频记录
  • 分为家庭和院内视频，对晕厥和 PPS 诊断价值大
  • 与倾斜试验联合可评价症状与血压和心率的相关性
• 电生理检查
  • 适应证：无创检查不能明确病因的特定患者
  • 对治疗的指导意义：不同情况推荐不同治疗方式
• 内源性腺苷和其他生物标志物
  • 肌钙蛋白和 B 型利钠肽水平对诊断有帮助
  • 血浆腺苷水平变化与不同类型晕厥有关
  • ATP 试验适用于特定晕厥患者
• 超声心动图和其他影像学技术
  • 超声心动图可诊断结构性心脏病，用于危险分层
  • 某些患者可进行经食管超声心动图、CT 和心脏磁共振检查
• 运动负荷试验
  • 适用于运动中或运动后立即发生晕厥的患者
  • 运动中或运动后出现特定情况可诊断相应类型晕厥
• 神经系统疾病评估及影像学检查
  • 倾斜试验中连续监测脑电图和血流动力学参数有助于鉴别晕厥、PPS 和癫痫
  • 无特定表现者不推荐进行头部磁共振或 CT
• 精神心理评估
  • 适用于疑诊 PPS
  • 倾斜试验中脑电图正常者可诊断为 PPS 或假性癫痫

诊断

神经介导的反射性晕厥

• VVS
  • 发病特点：多有诱因，症状典型，发作时伴低血压等
  • 诊断依据：典型病史、体格检查及目击者观察
• 情境性晕厥：与特定动作有关
• 颈动脉窦综合征：多见于老年人，与颈动脉窦受压有关
• 不典型反射性晕厥：具备特定特征，倾斜试验可阳性
• 辅助检查：颈动脉窦按摩和直立倾斜试验

OH 和直立不耐受综合征

• 类型：早发型 OH、经典型 OH 等多种类型
• 原因：药物、血容量不足、神经源性等
• 诊断依据：症状及血压变化，卧立位试验等可协助诊断

心原性晕厥

• 心律失常性晕厥
  • 诊断：心电图有特定征象可诊断
  • 监测与检查：心电监测、运动试验、电生理检查
• 器质性心血管病合并晕厥：晕厥合并特定情况可明确病因

治疗

一般原则

• 根据危险分层和发病机制制订方案
• 考虑晕厥复发率及相关因素影响

反射性晕厥

• 治疗目的：预防复发，避免外伤，改善生活质量
• 治疗方法
  • 非药物治疗：健康教育、生活方式改变、物理治疗
  • 药物治疗：适用于非药物治疗后仍复发者
  • 心脏起搏：适用于特定患者

OH

• 治疗方法：健康教育、补充水盐、调整药物、肢体加压等

POTS

• 治疗方法：运动锻炼、补充液体和氯化钠

心律失常性晕厥

• 窦房结疾病：起搏器治疗适用于特定情况，停用相关药物等
• 房室传导系统疾病：起搏器治疗适用于房室传导阻滞相关晕厥
• 束支传导阻滞合并不明原因的晕厥：推荐心内电生理检查，必要时起搏治疗
• 心动过缓相关晕厥患者的起搏治疗适应证
  • 窦房结疾病或房室传导阻滞引起的晕厥
    • 心电图记录到的缓慢心律失常
      • 有症状的窦房结疾病
      • 无症状的窦房结疾病
      • 二度或三度房室传导阻滞
        • 持续性房室传导阻滞
        • 发作性房室传导阻滞
    • 双分支阻滞（心电图未记录到的缓慢心律失常）
      • 心内电生理检查或植入式循环记录仪阳性结果
      • 心内电生理检查或植入式循环记录仪阴性结果或未行上述检查
        • 经验性起搏治疗
        • 与窦性心律相关
        • 慢心率房颤
    • 有症状的心室停搏＞3s
    • 无症状的心室停搏＞6s
• 快速性心律失常相关晕厥的治疗
  • 阵发性室上性快速性心律失常
    • 导管消融
    • 药物治疗
  • 阵发性室性心动过速
    • 导管消融或药物治疗
    • 治疗失败或不能实施者植入ICD

器质性心脏病、心肺和大血管疾病相关晕厥

• 常见病因
  • 严重主动脉狭窄
  • 急性心肌梗死／缺血
  • 肥厚型心肌病
  • 心脏占位性病变
  • 心包疾病／心脏压塞
  • 先天性冠状动脉畸形
  • 人工瓣膜功能障碍
  • 肺栓塞
  • 急性主动脉夹层
  • 肺动脉高压
• 治疗目标
  • 防止晕厥再发
  • 治疗基础疾病
  • 减少SCD风险

SCD高危患者相关晕厥

• 总体情况
  • 器质性心脏病或遗传性心律失常合并晕厥者死亡风险高
  • 不明原因晕厥且不符合其他诊断标准为疑似心律失常性晕厥
• 不同疾病
  • 左心功能不全
    • 有明确ICD植入指征者植入ICD
    • 不明原因晕厥合并心功能不全特定情况推荐植入ICD
  • 肥厚型心肌病
    • SCD高危因素
    • 高危患者预防性植入ICD
  • 致心律失常性右心室心肌病
    • 不明原因晕厥提示与心律失常有关考虑植入ICD
    • ICD明确指征
  • 遗传性心律失常
    • LQTS
      • 有晕厥史者心脏骤停风险高
      • 不同情况ICD治疗及左心交感神经去除术适用情况
    • Brugada综合征
      • 合并晕厥时心律失常事件风险高
      • 考虑ICD植入及评估情况
      • 与心律失常相关危险因素

多种疾病共存和虚弱患者合并晕厥

• 多种疾病和多药联用
  • 老年患者常见病因
  • 药物增加晕厥和跌倒风险及处理
  • 避免“低血压性短暂性脑缺血发作”误诊
• 跌倒
  • 与晕厥鉴别情况
  • 处理方式
• 认知评估和体格检查
  • 对确定病因和治疗措施的意义
  • 对特定疾病评估的意义

儿童晕厥

• 诊断
  • 常见类型
  • 鉴别关键措施
  • 不同类型诊断标准
    • VVS
    • POTS
    • OH和直立不耐受
    • 直立性高血压
    • 心原性晕厥
• 治疗
  • VVS
    • 基础治疗
    • 药物治疗
    • 起搏器治疗
  • POTS
    • 基础治疗
    • 药物治疗