围绝经期异常子宫出血的定义

• 超出正常月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血
• 是围绝经期标志性事件，发生率高、病因复杂、诊断及治疗尚不规范

围绝经期异常子宫出血的诊断

诊断评估流程

• 一般评估
  • 出血史及出血模式
  • 全身查体、妇科检查
• 实验室检查
  • 血常规、甲状腺功能、人绒毛膜促性腺激素
  • 凝血功能检查
• 明确排卵情况
• 评估盆腔器官及子宫内膜
  • 经阴道超声检查
  • 必要时子宫内膜活检
  • 宫腔镜检查

诊断要点

• 病史：出血史、相关家族史、用药史（如华法林、肝素、避孕药等）
• 体格检查：全身查体（身高、体质量、甲状腺等）、妇科检查（评估子宫大小、外形等）
• 实验室检查：血常规、出血性疾病检查、妊娠试验、甲状腺功能筛查
• 子宫内膜病变检查：疑有病变时行诊刮术；AUB且药物控制不佳者可行子宫内膜活检；可疑病变者用宫腔镜检查取内膜活检
• 绝经后出血原因：生殖道萎缩、子宫内膜息肉、增生、癌等

围绝经期异常子宫出血的治疗

治疗目的和原则

• 治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，避免再次异常和重度出血
• 以药物治疗为主：口服孕激素、放置LNG - IUS、复方口服避孕药、氨甲环酸辅助治疗
• 药物控制不佳或疑有结构异常时手术治疗
• 提供避孕方案
• 权衡口服避孕药利弊
• 减少并发症，提高生命质量

AUB-O的治疗

止血

• 无贫血或轻度贫血时的孕激素止血（子宫内膜脱落法）：适用于血红蛋白＞80g／L且生命体征稳定者，如地屈孕酮、黄体酮等用法
• 围绝经期急性重症出血的处理
  • 药物止血：炔诺酮、COC、MPA、左炔诺孕酮片用法
  • 手术止血：分段诊刮术、子宫动脉栓塞术、子宫腔球囊压迫术、宫腔镜检查及手术

性激素调节周期

• 用孕激素或COC控制周期，防止复发及病变
  • 口服孕激素：后半周期疗法和全周期疗法
  • LNG - IUS：适合病程长等患者
  • 低剂量COC：适用于有避孕需求者
  • 雌、孕激素序贯法：用于内源性雌激素水平不足者

特殊情况处理

• 不伴不典型性子宫内膜增生患者的治疗：口服孕激素或LNG - IUS治疗至少6个月，后续用孕激素控制月经至绝经
• AUB - 0月经周期间出血的治疗：先观察，再用孕激素控制月经至绝经

非激素治疗

• 月经期用氨甲环酸或NSAID
• 氨甲环酸：口服1.0g，每天3次，减少经期失血34％ - 59％，耐受性好，不影响凝血因子，不增加血栓风险
• NSAID：抑制环氧合酶，减少前列腺素合成，减少出血、缓解痛经，不同类型疗效无差异

手术治疗

• 子宫全切除术：适合药物治疗无效等患者
• 子宫内膜去除术：适合药物治疗无效等不愿或不能接受子宫切除术者，但不用于AUB - O导致的增生和癌变治疗；疗效等同于LNG - IUS治疗
• 药物或内膜去除术治疗失败、有药物禁忌证者，可行子宫切除术

AUB-E的治疗

激素治疗

• 推荐顺序为LNG - IUS、孕激素、低剂量COC
  • LNG - IUS：适合无生育要求者，月经量过大者可先预处理
  • 孕激素：采用全周期疗法
  • 低剂量COC：周期或连续服用

AUB-C的治疗

会诊与原发疾病治疗

• 与血液科等共同会诊，以血液科治疗原发疾病为主，妇科协助控制月经出血

药物治疗

• 一线治疗：COC、LNG - IUS和大剂量高效合成孕激素
• 非激素类药物：抗纤溶药物、去氨加压素、凝血因子浓缩物及血小板等

手术治疗

• 药物治疗失败、原发疾病无治愈可能、无生育要求者，改善全身状况后行子宫内膜去除术或子宫全切除术

抗凝剂患者处理

• 检查INR，过量则纠正
• 氨甲环酸或COC相对禁忌，优先采用LNG - IUS或手术治疗

AUB-P的治疗

无症状息肉

• 一般无需处理

有症状息肉

• 推荐宫腔镜下息肉切除及刮宫术
• 已生育者术后可考虑LNG - IUS或COC防复发

AUB-A的治疗

非手术治疗

• 症状轻、不愿手术者：NSAID、COC连续使用、GnRH - a、LNG - IUS等
• 近期无生育要求、子宫大小＜孕8周者：放置LNG - IUS
• 子宫大小≥孕8周者：GnRH - a应用2 - 3个周期后再放LNG - IUS

手术治疗

• 年龄大、无生育要求、症状重或药物治疗无效者：子宫全切除术
• 有生育要求者：告知生育风险，执意保留生育功能的子宫腺肌瘤患者，局部病灶切除＋GnRH - a治疗后辅助生殖

AUB-L的治疗

药物治疗

• 目的：缓解子宫肌瘤相关症状
• 米非司酮和GnRH - a：改善贫血、缩小肌瘤
• COC、LNG - IUS、氨甲环酸和NSAID：改善贫血，不缩小肌瘤
• 禁忌证：肌瘤生长快、变性、黏膜下肌瘤症状明显、浆膜下肌瘤扭转

参考资料

• 详见《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》

AUB-M的治疗

手术治疗

• 无生育要求者：子宫全切除术
• 手术方式：推荐腹腔镜手术
• 术前检查：先行子宫内膜病理和全身影像学检查
• 卵巢处理：绝经前患者个体化
• 输卵管处理：考虑预防性切除双侧输卵管

不推荐治疗

• 不推荐子宫内膜去除术