修订背景

• 初版2002年由三学会共同编辑发行，广泛应用于临床
• 治疗方法进步、全国流行病学调查实施、新排石促进药登场、欧美指南修订等，促使修订新版指南
• AUA、EAU频繁修订，国内诊断治疗技术进步，MET概念确立，需尽快修订

修订过程

• 2006年10月成立修订委员会
• 采用临床问题（CQ）形式，分为流行病学、诊断治疗、复发预防三个领域
• 邀请各领域专家参与，进行文献检索、统计、修正等工作

修订要点

• 与其他领域指南格式整合，采用CQ形式，提供临床答案（CA）
• 针对泌尿科专家进行专业解说，为实地医生提供算法
• 涵盖“流行病学”“诊断治疗”“复发预防”领域
• 确定38个CQ，进行文献检索和批判性审查，评估证据水平
• 制定结构化摘要，在学会网站公开
• 设定A - D五级推荐等级

流行病学

• 全国流行病学调查：2005年开展第五次调查，收集大量数据，可分析半世纪以来的疾病变迁
• 结石存在部位与性别差异：上部尿路结石占约96%，男女比24：1，男性优势明显
• 年发病率、患病率、终生患病率：2005年上部尿路结石年发病率较1965年约增3倍，终生患病率男性15.1%，女性6.8%，患病率为人口10万人对429人，初发患者较多
• 年龄别年发病率：男性好发年龄从30 - 50岁逐渐转移至40岁，女性好发年龄从20岁转移至50岁
• 结石成分分析
  • 上部尿路结石
    • 男女钙结石占比超90%且呈增加趋势
    • 感染结石比例减少，女性更显著
    • 尿酸结石无年代变化，男性约6%，女性约2%
  • 下部尿路结石
    • 男性钙结石占70%，比例增加
    • 女性感染结石约占半数，其次为钙结石，与过去结果无变化
• 结石患者特征
  • 肥胖与生活习惯病关系
    • 肥胖率
      • 男性结石患者40.3%肥胖，高于一般国民
      • 女性结石患者24.8%肥胖，高于日本女性平均
    • 肥胖与尿中排泄量关系
      • 男性肥胖患者高尿酸尿症、高钙尿症、高草酸尿症频度高
      • 男性非肥胖结石患者低枸橼酸尿症频度高
      • 女性结石患者肥胖与尿中物质排泄量无关联
    • 生活习惯病合并率
      • 高血压、糖尿病、高脂血症合并率分别为21.7%、9.8%、14.1%，高血压最高
      • 肥胖患者合并率明显更高
    • 代谢综合征（MS）
      • 肥胖症例中10.4%（男性10.2%，女性10.8%）有MS
    • 复发预防
      • 63%结石患者接受饮食指导
      • 药物疗法中枸橼酸盐使用频率最高，其次为别嘌呤醇、噻嗪类利尿剂、镁制剂
  • 遗传因素
    • 家族史
      • 4958例中14.8%有家族史
      • 女性患者家族史比例高于男性
    • 家族史与发病年龄
      • 有家族史患者初发年龄比无家族史患者小20岁
    • 家族史与复发率
      • 有家族史患者复发率更高
• 治疗
  • 侵袭性治疗
    • ESWL（含TUL、PNL并用）占90%以上，与1995年后变化不大
  • 自然排石或观察
    • 约占整体60%，与1995年调查无差异
  • ESWL后复发率
    • 与其他治疗法类似，随时间增加
    • 与开放手术、PNL比较结果不一，需考虑结石大小等危险因子
    • 后续需开展RCT研究
• 流行病学相关问题
  • 尿路结石症是否有遗传因素
    • 部分疾病遗传因素明确，如胱氨酸尿症等
    • 钙结石责任基因未明确
    • 多项研究提示遗传对结石发生及尿中钙排泄有影响
    • 尿酸结石遗传因素不明确
  • 尿路结石症发生是否有季节变动
    • 多数近期报告认为有关系
      • 夏季发作多，冬季排石多
      • 外气温上升、高气温、低气压等情况发作多
      • 外气温影响原因包括出汗致尿浓缩、尿量减少等
    • 部分寒冷或气温稳定地区报告无关系
    • 互联网访问数与结石急救入院有关，夏季多且与外气温有关
  • 尿路结石症发生是否有地域差和人种差
    • 地域差
      • 发达国家上部尿路结石患病率高，发展中国家近年呈增加趋势
      • 美国患病率增加，明尼苏达州罗切斯特曾有减少
    • 人种差
      • 白人、西班牙裔、黑人、亚裔顺序患病率递减
    • 年龄与男女比
      • 日本男性40岁代、女性50岁代患病高峰，美国和伊朗男女40岁代高峰
      • 男女比范围1.15:1 - 2.5:1，欧美部分年龄层女性稍多，美国男女比呈缩小趋势
    • 增加原因
      • 饮食习惯变化，如动物蛋白、盐分、果糖摄入增加
      • 肥胖蔓延，女性更显著
      • 地球温暖化
• 尿路结石增大的流行病学特征
  • 尿路结石和ESWL后残石随观察期增加有增大倾向，可能引发stone event需积极治疗
  • 增大相关术语
    • 增大量：一定期间结石增大的尺寸或体积
    • 增大速度：增大量除以观察开始时结石尺寸或体积
    • 增大率：增大病例数占总体的比率
  • 不同研究情况
    • 未治疗下肾杯结石：观察52个月，27例中结石从8.81mm增至9.38mm，5例自排，3例积极治疗
    • 未治疗20mm以下肾结石：136例，年增大量0.051cm³，年增大速度62%
    • ESWL或自排后残石：29例，年增大速度89%
    • 13篇论文研究：平均观察45.0个月，平均增大率36.7%，观察期与增大率正相关
  • 增大残石临床过程：约60%需追加治疗
  • 注意点
    • 增大定义不统一，有1.33 - 2倍以上或评分定义
    • 残石定义不统一，多为4 - 5mm以上，也有非stone - free定义
    • 结石尺寸测量有最大长径和体积测量法
• 尿路结石症与生活习惯病的关联
  • 关联证明：多项流行病学研究表明，尿路结石症与肥胖、糖尿病、高血压等生活习惯病及代谢综合征相关
  • 不同研究情况
    • 横断面研究：肥胖、糖尿病、高血压患者及代谢综合征患者尿路结石症多
    • 纵向研究：美国大规模队列研究显示，肥胖患者肾结石发生多，女性相对危险度高于男性；女性糖尿病患者肾结石发生多，男性糖尿病和高血压患者结石发生相对危险度无显著增加
  • 尿中结石相关物质：草酸钙结石形成风险方面，有尿中草酸和钙排泄增加、柠檬酸排泄降低报告，但草酸钙过饱和度升高情况报告不一；肥胖和糖尿病患者尿酸结石比率高，可能与胰岛素抵抗致尿pH降低有关
  • 减重推测：虽无报告证实，但推测减重可预防尿路结石

诊断检查

• 急性腹症怀疑尿路结石
  • 首先推荐超声检查
  • 确诊推荐单纯CT
  • 静脉尿路造影检查（IVU）对治疗计划制定有用
• 各检查方法特点
  • 超声检查
    • 对诊断上尿路梗阻引起的肾积水、输尿管积水程度有用，无创
    • 可识别肾、上输尿管、膀胱附近5mm以上结石，全部位敏感度78％，特异度31％
  • KUB
    • 诊断率低，敏感度44 - 77％，特异度80 - 87％
    • 可鉴别结石成分的X线透过性，对尿路结石随访有用
  • 单纯CT
    • 成为急性腹症尿路结石标准诊断方法
    • 诊断率高，可识别X线阴性结石，可测量影响ESWL碎石效果的因素
    • 缺点是辐射暴露量大，肾功能和尿路形态信息不足
  • 低剂量CT
    • 可减少辐射暴露量
    • 除肥胖者外，对3mm以上尿路结石诊断率与普通CT相似
  • IVU
    • 可诊断上尿路通过障碍和尿路畸形，对治疗计划制定有用
    • 输尿管结石发作时不进行，对特定基础疾病患者禁忌
• 特殊人群诊断
  • 孕妇主要用超声检查，MRU可识别梗阻部位但报告少
  • 小儿用超声检查评估，根据情况实施KUB、IVU、CT等

治疗

• 尿路结石外科治疗的变迁
  • 早期转变：30多年前体内式结石破碎术和ESWL开发使开放手术减少，ESWL适应范围扩大，日本ESWL引入后普及，占尿路结石破碎治疗90%
  • 近年变化：尿管镜改良和激光破碎机发展使r - TUL和f - TUL增加，治疗效果和并发症改善；PNL有细径外筒、软性肾盂镜引入等进展；腹腔镜手术用于尿路结石治疗
• 最近的发现
  • 诊断和治疗判断变化
    • 急性腹症或尿路结石诊断推荐单纯CT
    • 10mm以下输尿管结石可用MET促进自然排石，未排石或疼痛控制不佳需外科治疗
  • 特殊结石处理
    • Randall＇s plaque和小下肾杯结石需充分考虑治疗适应
    • 鹿角状结石考虑患侧肾功能和患者年龄决定治疗
  • 特殊人群处理
    • 孕妇尿路结石需掌握诊断和疼痛管理，TUL和PNL为B级推荐
    • 小儿病例不首选开放手术，ESWL不影响患侧肾瘢痕形成和发育
• 各破碎治疗法的总论
  • 体外冲击波结石破碎术（ESWL）
    • 定义和应用：体外产生冲击波破碎体内结石，还用于胆道、唾腺、胰腺结石及整形外科
    • 特点：多数无需麻醉，可门诊治疗
    • 破碎机制：除界面压缩和拉力，还有拉力与剪应力、气泡化、准静压溃、动态疲劳等
    • 适用和注意
      • 适用于尿路结石（膀胱结石保险不适用），有治疗困难情况
      • 注意治疗间隔、冲击波脉冲数，有禁忌或慎重实施病例
      • 女性U3结石对妊娠影响需权衡，大结石并用输尿管支架有意义
      • 小儿病例不影响患侧肾瘢痕形成和发育
  • 经尿道的结石破碎术（TUL）
    • 发展：细径化尿管镜、激光破碎装置及周边设备发展使治疗进步，操作更易，并发症减少
    • 注意事项
      • f - TUL使用的接入鞘对输尿管有侵袭，长时间操作需谨慎
      • r - TUL可用多种破碎装置，f - TUL不能用压缩空气式破碎装置
    • 治疗效果：多数结石部位和大小上，TUL、f - TUL排石率超ESWL，但需入院和麻醉
    • 适用范围：f - TUL可用于20mm以下肾结石和输尿管结石，更大肾结石可分割破碎治疗
    • 术后支架留置：非必需，需向患者说明利弊
  • 经皮结石破碎术（PNL）
    • 适用于20mm以上大结石、珊瑚状结石及UPJ狭窄、输尿管狭窄合并症例
    • 需技术与经验，有多种并发症
    • 成功关键是适当肾瘘的创建
    • 近年有mini - perc、软性肾盂镜PNL及f - TUL与PNL同时实施的案例
  • 开放手术
    • 曾用于ESWL、TUL、PNL治疗未成功或预计治疗困难的病例
    • 可能被腹腔镜处置取代
  • 腹腔镜下切石术
    • 适用于合并肾旋转异常、马蹄肾等肾畸形、异位肾病例，单纯肾盂结石伴UPJ狭窄病例，ESWL、TUL、PNL治疗无效的特殊病例
    • 有较高的SFR，但有术后疼痛、手术时间长、入院时间长等缺点
    • 现阶段仍在申请保险适用，参考EAU 2012指南确定适应症
• 输尿管结石
  • 治疗原则
    • 优先考虑自然排石，可结合药物治疗，以减少侵袭性治疗的并发症、降低QOL和治疗成本
  • 自然排石预测因子
    • 结石大小：是最重要的预测因子，结石越小，自然排石率越高。＜5mm自然排石率68％，5 - 10mm为47％。测量方法未标准化，有研究用KUB测长径，也有推荐CT评估
    • 结石存在部位：多数研究认为远端自然排石率高，近位12 - 22％，中部22 - 46％，远端45 - 71％，但也有意见认为不受部位影响。其他预测因子包括CT评估无结石嵌顿征候等。自然排石率在左右侧、男女、结石成分方面无明显差异
  • 治疗方针决定
    • 根据结石大小、部位，考虑有无肾积水、感染等并发症，以及全身状况和社会背景决定治疗方针
    • 长径10mm以下约2／3在症状出现后4周内自然排石，平均排石天数因结石大小而异。1个月以上未自然排石，应考虑积极的结石去除治疗
  • 促进自然排石药物
    • α1阻断剂或钙拮抗剂：对10mm以下结石可增加自然排石率，可作为症状可控患者的首选，但医保未适用
    • 其他药物：如乌拉地尔提取物、中药（猪苓汤）等常用，但缺乏高证据水平报告，不能否定其效果
  • MET注意点
    • 适用于所有适合保守治疗的输尿管结石
    • α1阻断剂副作用小、常用，但属超说明书用药，需充分告知患者
    • 以1个月左右为节点，重新考虑外科治疗必要性，避免盲目使用
  • 治疗方针
    • 积极治疗适应症
      • 10mm以上输尿管结石，患者情况允许应积极去除结石
      • 症状出现1个月内未自然排石，应考虑积极治疗介入
      • 排除特定病例（如多发结石、感染结石等）
    • 推荐治疗法
      • 上部输尿管结石
        • 长径10mm以上，TUL或ESWL为首选
        • 长径10mm以下，ESWL为首选，TUL也是选择之一
        • 长径15mm以上大的嵌顿结石，ESWL或TUL碎石困难时，PNL可作为选择
      • 中部输尿管结石
        • TUL或ESWL为首选
      • 下部输尿管结石
        • 长径10mm以上，TUL为首选，ESWL也是选择之一（女性治疗需考虑对孕性的危险）
        • 长径10mm以下，TUL或ESWL为首选
• 肾结石
  • 治疗方针
    • 10mm以下
      • ESWL广泛适用
      • 可根据结石和患者情况应用f - TUL或PNL，治疗困难时考虑联合治疗
    • 10mm以上～20mm以下
      • 肾盂、上肾盏、中肾盏结石，ESWL、f - TUL、PNL均可适用
      • 15mm以上结石，f - TUL单独治疗SFR降低，可考虑ESWL或PNL联合治疗
      • 下肾盏结石，满足特定条件优先考虑f - TUL或PNL，不满足条件ESWL也适用
      • 治疗困难时考虑联合治疗
    • 20mm以上
      • PNL优先
      • 可根据情况应用ESWL或f - TUL，治疗困难时考虑联合治疗
      • 下肾盏碎石片排出可联合体位逆转、机械振动和利尿方法
  • 肾盏结石
    • 不可观察的肾盏结石
      • 10mm以上结石
      • 存在需治疗因素的病例
      • 有症状的结石
    • 无症状肾盏结石
      • 自然病程：平均31 - 60个月观察，半数以上会出现结石相关事件，发生率随观察期增加。相关事件易发生因素包括男性、年轻、复发例、增大倾向、基础疾病等。上、中、下肾盏间无明显差异
      • 推荐治疗的结石：观察中有明显增大倾向、伴有肾盏扩张的结石。5mm以下结石自然排石概率高，10mm以上常需治疗
      • 考虑积极治疗的结石：多发结石、有基础疾病、尿路形态异常、X线透光结石、符合结石相关事件易发生因素等情况，小结石也需谨慎观察并考虑积极治疗。无症状但引起腰痛、伴有尿路感染的结石也需治疗。5mm以下结石ESWL后完全排石率约90％，有症状时可积极治疗。治疗前需充分告知患者利弊
  • 珊瑚状结石
    • 治疗适应情况
      • 珊瑚状结石易导致肾功能恶化，一般建议积极治疗。适应患者为能接受一般麻醉和手术、初发未治疗、结石不透射线、肾脏功能基本正常的成人
      • 不适应患者包括全身状况差的高龄者、出血倾向强、有无法进行一般麻醉并发症的患者等。但胱氨酸结石、尿酸结石等可考虑溶解疗法。有肾盂肾炎或败血症时，需先控制感染再手术
    • 治疗原则
      • 治疗原则是达到完全无结石状态，推荐PNL与ESWL联合治疗，ESWL单独治疗、开放手术不是首选。小的部分珊瑚状结石可选择ESWL、PNL、TUL单独治疗。严重肾功能低下患者可考虑肾切除术
    • 特殊人群
      • 孕妇：仅在尿路感染控制不佳、妊娠难以继续时治疗，需注意放射暴露
      • 小儿：选择治疗方法需全身麻醉，应谨慎判断治疗适应情况
• 孕妇尿路结石
  • 诊断方法
    • 首选腹部超声检查，MRI可作为二线安全检查。超声对肾积水、输尿管积水诊断有用，但诊断输尿管结石困难；MRI对肾积水诊断优，但鉴别生理性和结石性肾积水有局限。HASTE MRU可作为选择
  • 疼痛处理
    • 可使用对乙酰氨基酚（1次325 - 650mg口服，1日不超过4000mg），使用低剂量；也可用阿片类药物（如可待因、羟考酮等），注意精神和身体依赖性。持续硬膜外麻醉可控制疼痛并促进排石
    • NSAIDs禁忌，α1阻断剂、钙拮抗剂禁忌
  • 积极治疗适应情况
    • 包括疼痛难以控制、败血症、单肾或双侧肾阻塞、产科并发症、社会因素等。肾造瘘导管适用于妊娠22周前，之后输尿管支架更合适。TUL可在全孕期使用，结石粉碎用钬激光，超声碎石机、电液压冲击波有胎儿听力障碍风险。ESWL禁忌
• 小儿尿路结石
  • 治疗特殊性
    • 小儿身体和器官小，畸形和代谢异常合并率高，处于成长过程，治疗需高技术并长期观察
  • 治疗方法选择
    • 开放手术一般不作为首选，仅在碎石术困难时使用
    • 推荐ESWL或TUL，但两者无足够RCT比较，无法判断优劣
    • 结石＞30mm推荐PNL，35mm以下结石ESWL、30mm以下结石TUL也有与PNL相当的治疗效果，建议使用小儿肾盂镜
  • 碎石治疗与小儿肾发育
    • 碎石术不影响小儿肾发育，ESWL、TUL、PNL后观察显示患侧肾无发育延迟
• 放射線被曝の回避
  • 小児放射線被曝最小化
  • 低線量放射線被曝と発癌リスク
  • 小児結石診断超音波優先
• ESWL破砕治療効果予測因子
  • 結石因子
    • 大きさ
    • 数
    • 存在部位
    • 濃度
    • CT値
    • SSD
  • 患者側因子
    • 年齢
    • BMI
• ESWL至適パルス数と治療間隔
  • 至適パルス数：60発／分
  • 治療間隔：3日～2週間
• ESWL合併症
  • 早期合併症
    • 血尿
    • 皮下出血
    • 腎被膜下血腫
    • stone street
    • 膵炎
  • 晚期合併症
    • 腎機能障害
    • 高血圧
    • 糖尿病
• ESWLから他の治療法に変更
  • 腎結石初回ESWL破砕不良
  • 10mm超え尿管結石初回ESWL破砕不良
  • ESWL後stone streetや尿路感染症
  • 尿管結石部位別治療
    • 上部尿管結石
      • 初回ESWL破砕不良→TUL
      • 初回ESWL破砕良好→ESWL繰り返し
    • 中部·下部尿管結石
      • 初回ESWL破砕不良→速やかにTUL
• 结石治疗方式选择
  • 大量结石滞留与中度以上肾积水
    • 避免频繁ESWL，早期TUL追加治疗解除尿路梗阻
  • 开放手术
    • 并非完全排除，但适应范围极有限
• ESWL相关问题
  • 输尿管支架置入
    • 推荐等级C2：因降低排石效率，不推荐ESWL治疗时置入
    • 推荐等级C1：大结石为避免输尿管阻塞，推荐置入
    • 解说：缺乏系统研究，不同报告观点不一，大结石有置入必要，长期置入需管理
  • ESWL治疗禁忌
    • 绝对禁忌：妊娠期患者
    • 相对禁忌
      • 有出血倾向或抗血栓治疗患者，非首选
      • 有动脉瘤患者，无充分证据但非首选
      • 有活动性尿路感染患者，治疗后可适用
      • 有解剖学尿路狭窄患者，治疗原发病优先
    • 曾被视为禁忌情况：高度肥胖或极度骨骼变形患者，现可通过方法施行
• TUL相关问题
  • 并发症
    • 多数轻微：输尿管黏膜损伤、穿孔
    • 少数严重：输尿管断裂、狭窄、术后尿性败血症等，与手术时间和年手术量有关
    • 应对方法：穿孔时留置输尿管支架，损伤大时行肾造瘘术，预防狭窄需注意操作，狭窄处理依部位长短选择方法
  • 输尿管支架置入
    • 无合并症病例：置入增加下尿路症状和血尿，与未置入组无显著差异，建议有限病例使用
    • 解说：曾常规置入，现因器械发展有省略可能
    • 不要论：部分研究表明无合并症TUL术后可不置入
    • 必要论：部分研究认为特定碎石装置术后置入更好
    • 患者选择标准问题：定义模糊，难以明确结论，但置入组下尿路刺激症状高
    • 无合并症TUL术后支架置入：最新研究证明非必需，需向患者说明利弊
• PNL相关问题
  • 体位
    • 传统为俯卧位，也可仰卧位（含半侧卧位）
    • 仰卧位优点：可追加经尿道操作、手术时间短、麻醉安全
    • 仰卧位缺点：穿刺范围窄、肾易动、距离长、扩张难
    • 体位和穿刺位置确定需术前CT把握周围脏器，左侧注意肠管位置
  • 穿刺方法
    • 超声引导出血少、输血率低，联合超声穿刺更安全，术前逆行造影了解肾盂肾盏形状重要
  • 穿刺位置与数量
    • 依结石位置、大小和使用镜具而定，多穿刺易碎石但风险增加
    • 鹿角形结石：上肾盏穿刺和多穿刺结石清除率高，但多穿刺输血率高
    • 近年报告：上肾盏穿刺或联用软性输尿管镜可减少穿刺数量
  • トラクト拡張方法
    • ダイレーター拡張
    • バルーン拡張
  • PNL使用破砕機器
    • 電気水圧破砕装置
    • 超音波破砕装置
    • 圧縮空気式破砕装置
    • レーザー破砕装置
    • 圧縮空気・超音波複合破砕装置
  • 合併症
    • 分類
      • 重症度分類
      • 主な合併症
      • 発症時期分類
    • 予防法及対処法
      • 発熱、敗血症
      • 出血
      • 他臓器損傷
    • 予測因子
      • 患者因子
      • 非患者因子
  • PNL禁忌
    • 全身麻酔不能
    • 未治療尿路感染症
    • 非定型腸管位置
    • 腎臓悪性腫瘍疑い
    • 妊娠中
    • 抗凝固剤投与中
  • 手術手技合併症差異
    • 体位
    • 腎痩穿刺法
    • 腎痩拡張法
    • トラクト数、部位
    • アクセスシースサイズ
    • 灌流液
    • 腎痩サイズ
    • 腎瘦部処置法
• 输尿管结石疼痛管理
  • 首选治疗
    • 非甾体抗炎药（NSAIDs）为首选，可缓解症状
    • 使用NSAIDs需注意对肾功能的影响，阿司匹林哮喘患者禁忌
  • 次选治疗
    • 吗啡制剂、喷他佐辛等为次选，呕吐发生率高
    • 丁溴东莨菪碱作为解痉辅助药物
    • 芍药甘草汤有即时镇痛效果
    • 输液不减少镇痛药使用量和增加排石率
  • 排石促进药
    • 钙拮抗剂（尼卡地平）和α1阻滞剂可促进排石，对缓解疼痛也有效
  • 药物治疗困难时
    • 进行输尿管支架置入、肾造瘘或ESWL、TUL碎石治疗
  • 自然排石
    • 长径10mm以下输尿管结石多可自然排石，可保守观察
    • 结石越小、部位越远，自然排石率越高、排石时间越短
    • 症状出现1个月内未自然排石，考虑积极治疗介入

再発予防

• 総論
• 再発診断
• 飲水指導
  • 效果：增加尿量，稀釋尿中結石促進物質，預防尿路結石再發
  • 建議：每日尿量達2,000mL以上，除食事外飲水2,000mL以上
  • 研究證據：多項RCT證明飲水指導可降低尿路結石再發率，但存在母集團小、未考慮性別等問題，今後需考慮人種、氣候、BMI等因素
• 食事指導
  • プリン体
    • 高尿酸尿症原因：尿酸産生過剰、腎における尿酸排泄亢進
    • 高尿酸尿症影響：尿酸結石、カルシウム結石原因
    • 注意事項：認識プリン体多含食品及飲料，控制1回食事プリン体摂取量，少飲アルコール飲料（特にビール）
  • 塩分
    • 過剰摂取影響：抑制尿細管カルシウム再吸収，減少尿中クエン酸排泄量，可能增加カルシウム結石再発危険
    • 建議：適度制限食塩摂取
    • 盐分过量摄取可能是尿路结石复发的危险因素，尤其会增加钙结石复发风险，适度限制食盐摄入有用。
    • 食盐摄取是决定尿中钙排泄量的重要因素，限制食盐摄入可减少尿中钙排泄量。
    • 动物蛋白和食盐摄取限制：对特发性高钙尿症合并草酸钙结石患者，正常钙摄入结合动物蛋白和食盐摄取限制的饮食指导，比传统钙限制饮食更能预防结石复发。
    • 食盐摄取限制可减少高钙尿症草酸钙结石患者的尿中钙排泄量，还能降低尿中草酸排泄量。
    • 食盐导致尿中钙排泄增加的机制可能是抑制肾小管对钙的重吸收，且过量摄取食盐会导致尿中柠檬酸排泄量减少。
  • カルシウム
    • 適量摂取：600 - 800mg／day
    • 過度制限影響：腸管内シュウ酸過剰吸収，引發シュウ酸カルシウム結石形成
    • 钙结石再发预防建议一定量的钙摄取，而非限制钙摄入。
    • 上尿路结石患者生活习惯和饮食有特点，改善生活和饮食习惯对预防结石罹患和复发很重要。
    • 过去认为限制钙摄取可预防结石，但现在研究表明一定量钙摄取更重要，适量钙摄取可抑制草酸吸收，但过量摄取可能促进结石形成，特殊疾病如肠管吸收型特发性高钙尿症需限制钙摄取，日本结石患者适宜钙摄取量为每日600 - 800mg。
  • シュウ酸
    • シュウ酸影響：尿路結石症リスクファクター，約70％外因性（食事由来）
    • 多含食品：葉菜類野菜、タケノコ、茶、バナナ、チョコレート等
    • 少摂取方法：食物ゆで可減少シュウ酸，與カルシウム共食減少吸収，控制脂肪成分食品摂取，注意シュウ酸前駆体食品（野菜、コラーゲン）大量摂取
  • 糖分
    • 影響：ショ糖、果糖摂取量與血清尿酸値、痛風リスク及尿路結石形成正相關
    • 建議：避免過剰摂取
  • アルコール
    • 影響：通過多種途徑使血清尿酸値上昇，增加痛風頻度
    • 建議：過剰摂取需謹慎，參考『高尿酸血症·痛風の治療ガイドライン』アルコール摂取目安
  • 総エネルギー
    • 高尿酸血症及痛風患者建議：控制プリン体摂取，適正化摂取エネルギー，避免高炭水化物食，鼓勵攝取乳製品、緑黄色野菜和海藻類
    • 指導方式：避免短期嚴格限制，建立患者自願接受食事療法的指導體制
  • 纤维性食物摄取
    • 目前缺乏积极推荐纤维性食物预防尿路结石的科学依据。
    • 饮食指导的一般原则包括平衡规律饮食、控制各类营养摄取量等，纤维性食物曾被认为对预防复发有用，但相关证据不足，且缺乏均质RCT报告。
    • 多项RCT研究表明，高纤维饮食对结石预防效果不佳。
    • 纤维食物中部分含大量草酸，选择时需注意，不同纤维食物对草酸吸收影响不同。
  • 维生素C
    • 维生素C是水溶性维生素，人体无法自身合成，需从食物摄取，过量摄取可能增加尿中草酸排泄量，但对促进草酸钙结石再发的证据不明确，再发性尿路结石患者需留意过量摄取。
• 薬物治療
  • サイアザイド
    • 作用：減少尿中カルシウム排泄量，預防カルシウム結石再発
    • 效果：多數RCT證明有顯著再發預防效果，需3年以上投與
    • 噻嗪类可减少尿中钙排泄量，对高钙尿症和正钙尿症的钙结石再发预防有效，长期（约5年）使用有效性高。
    • 噻嗪类抑制尿中钙排泄的机制未完全明确，对高钙尿症尤其是肾漏出性高钙尿症患者适用，临床使用可从1mg/天开始。
    • 关于噻嗪类预防结石再发的RCT研究结果不一，一些研究认为有效果，另一些未发现显著差异。
    • 噻嗪类的给药期限难以评估，若无副作用，至少应持续3年以上。
    • 噻嗪类给药可能导致低血钾症，使结石抑制物质柠檬酸排泄量降低，可与柠檬酸制剂联用预防。
  • クエン酸製剤
    • 作用：抑制シュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム結晶形成，提高尿中pH值
    • 適用患者：低クエン酸尿、遠位尿細管性アシドーシス患者，尿酸結石、シスチン結石患者
    • 柠檬酸可抑制草酸钙、磷酸钙结晶形成，对钙结石再发预防有用，对低柠檬酸尿、远端肾小管性酸中毒患者有效性高。
    • 柠檬酸可提高尿中pH，改善酸性尿，对尿酸结石、胱氨酸结石再发预防也有用。
    • 适用情况：草酸钙结石、磷酸钙结石患者，经饮水指导和饮食疗法后仍有新结石形成或残存结石增大，24 小时尿化学检查显示高钙尿、高尿酸尿、高草酸尿、低枸橼酸尿时使用。
    • 作用机制：使肾小管细胞碱化，增加尿中枸橼酸排泄量；与尿中钙结合，降低草酸钙和磷酸钙的离子活度积，抑制结晶生长、凝集和结石化。
    • RCT 研究：柠檬酸钠、柠檬酸钾、柠檬酸镁钾的 RCT 显示有预防结石复发和增大的效果，柠檬酸钾比柠檬酸钠更有效；枸橼酸盐制剂与噻嗪类药物联用可显著抑制复发。
    • 尿碱化效果：枸橼酸在肝脏代谢生成碳酸氢根离子，使尿液碱化；可增加尿酸在尿中的溶解度，预防尿酸结石复发；预防目的时，尿 pH 应维持在 6.0 - 7.0；对胱氨酸结石患者也有预防复发作用，但胱氨酸溶解度需尿 pH 7.5 以上才大幅增加，需考虑与饮水、硫普罗宁等联用，且使用柠檬酸钾更合适。
    • 副作用：含钾制剂，可能导致血清钾升高，还有肝损害、肾损害、消化道症状、皮疹、心悸等。
  • マグネシウム製剤
    • 作用：腸管内結合シュウ酸，抑制尿路結石形成
    • 效果：缺乏RCT證明再發預防效果
    • 适用依据：2002 年版指南称其是预防草酸钙结石发生唯一有记载效能的药物，使用时需减少剂量。
    • 抑制结石机制：在肠道内与草酸结合，抑制肠道对草酸的吸收，降低尿中草酸排泄；在尿中与钙竞争，形成可溶性复合物，抑制不溶性草酸钙形成；抑制肾小管对枸橼酸的吸收，提高尿中枸橼酸浓度；流行病学调查显示镁摄入不足会增加结石形成风险。
    • 相关讨论：低镁尿患者占尿路结石患者比例较少，镁制剂对临床草酸钙结石形成的预防效果存在争议，需进一步研究。
  • 尿酸生成抑制薬
    • 代表薬物：アロプリノール
    • 適用患者：高尿酸血症合併尿路結石患者，高尿酸尿伴シュウ酸カルシウム結石患者
    • 药理作用：拮抗黄嘌呤氧化酶，抑制尿酸生物合成，降低血和尿中尿酸值；主要代谢物氧嘌呤醇也有黄嘌呤氧化酶抑制作用；用药时应增加饮水量，使每日尿量达 2000mL 以上；肾功能障碍患者需考虑减量或延长给药间隔。
    • 复发预防机制：减少草酸钙结晶析出、减少尿酸结晶、形成胶体尿酸与高分子抑制物复合物、减少草酸排泄、抗氧化。
    • 效果：对高尿酸血症或高尿酸尿伴多发性草酸钙结石患者，给药 2 年可显著减少结石复发；与安慰剂对照试验显示，可提高非复发率，减少结石事件。
    • 副作用与中止标准：可能出现皮肤黏膜眼综合征、中毒性表皮坏死症、剥脱性皮炎等严重皮疹或过敏性血管炎；出现发热、皮疹等应立即停药并适当处理；汉族人群中，重症药疹患者均为 HLA - B＊5801 携带者。
  • 新薬可能性
    • EPA：減少尿中シュウ酸和カルシウム排泄量，有望預防高脂血症伴尿路結石再發
    • ビスフォスフォネート：抑制シュウ酸カルシウム結晶成長，期待預防骨粗鬆症等伴尿路結石
• 其他指南观点
  • 《高尿酸血症·痛风的治疗指南》2010 年第 2 版指出：高尿酸血症不一定增加尿路结石频率；高尿酸尿有增加尿路结石频率的倾向；高尿酸血症或痛风合并的尿路结石包括草酸钙结石；治疗高尿酸血症合并尿路结石首选尿酸生成抑制药；尿酸生成抑制药和尿碱化药可有效预防高尿酸尿伴草酸钙结石复发。