相关名词和解释

• 早发性卵巢功能不全（POI）
  • 定义：40岁前卵巢活动衰退综合征，以月经紊乱、高促性腺激素和低雌激素为特征
  • 诊断：停经或月经稀发4个月，间隔＞4周连续两次FSH＞25 U／L（ESHRE阈值）
• 卵巢早衰（POF）
  • 定义：40岁前卵巢功能衰竭
  • 诊断：闭经≥4 - 6个月，两次间隔4周以上FSH＞40 U／L，伴雌激素降低及绝经症状
• 卵巢储备功能下降（DOR）：双侧卵巢窦卵泡数＜6个，抗苗勒管激素（AMH）＜0.5 - 1.1ng／ml
• 绝经：妇女最后1次月经，回顾性概念，需最后1次月经12个月后确认
• 激素补充治疗（HRT）：卵巢功能衰竭或不全女性，有适应证且无禁忌证时，个体化给予低剂量雌、孕激素治疗

POI的诊断

• 临床表现
  • 月经周期改变：停经或月经稀发
  • 雌激素缺乏症状：潮热、盗汗等，年轻患者症状轻，医源性患者症状重
  • 其他：可发生骨质疏松、血脂异常等疾病
• 诊断标准
  • 年龄＜40岁
  • 停经或月经稀发4个月
  • 连续两次间隔4周以上FSH＞25 U／L
  • AMH：月经规律时，低AMH不能诊断POI
• 病因分析
  • 染色体和基因缺陷
    • 性染色体异常：10% - 12%患者存在，94%为X染色体异常
    • 脆性X智力低下基因（FMR1）前突变：携带前突变女性POI发病风险增加
    • 常染色体基因突变：与POI发病有关，但不推荐常规筛查
  • 自身免疫性卵巢损伤
    • 自身免疫性肾上腺疾病：占自身免疫性POI的60% - 80%
    • 自身免疫性甲状腺疾病：占所有POI的14% - 27%
    • 1型糖尿病：缺乏证据常规筛查
  • 感染因素：有文献报道但仅见病例报告，不建议常规筛查
  • 医源性因素：放疗、化疗、手术可损伤卵巢，需患者知情同意
  • 特发性POI及其他：近50%病因不明，吸烟等因素可能影响绝经年龄

POI的长期管理及转归

• 骨健康
  • 雌激素缺乏致骨量减少、骨质疏松
  • HRT及生活方式调整可改善骨丢失，骨质疏松患者需抗骨质疏松治疗
• 心血管问题
  • POI患者心血管疾病风险高
  • 评估：每年检测相关指标，特纳综合征患者评估先天性心脏疾病
  • 治疗：建议早期HRT，告知风险因素，改变生活方式
• 神经功能相关问题
  • 部分POI患者神经功能表现较差
  • 雌激素治疗可预防认知功能减退，但对特纳综合征患者效果有限
  • MHT对认知功能的影响因情况而异
• 泌尿生殖系统问题
  • 低雌激素可致外阴阴道萎缩
  • HRT可缓解泌尿生殖综合征，有禁忌证者可用阴道保湿霜或润滑剂
• POI患者的寿命和生命质量
  • 未经治疗患者寿命可能缩短，HRT可能降低风险
  • 雌激素治疗可改善生命质量，联合雄激素治疗效果有争议
  • POI对性健康有生理和心理影响

POI的治疗

• 生活方式的调整：平衡膳食、摄入维生素D和钙、负重锻炼、维持体质量、戒烟
• HRT
  • 总体原则
    • 有雌激素缺乏且无禁忌证，POI本身可视为适应证
    • 持续治疗至自然绝经平均年龄
    • 需更大剂量雌激素，有子宫女性加用孕激素
    • 每年随诊，选用天然或接近天然药物
  • 常用药物
    • 雌激素：口服、经皮、经阴道途径多种药物
    • 孕激素：天然及合成孕激素，天然或地屈孕酮乳腺癌风险可能较低
  • 具体方案
    • 单纯雌激素治疗
      • 适用人群：已切除子宫的POI患者
      • 推荐剂量：17β - 雌二醇2mg／d、结合雌激素1.25mg／d或经皮雌二醇75 - 100μg／d
      • 调整方式：根据患者情况个体化调整
    • 雌孕激素序贯治疗
      • 适用人群：有完整子宫、希望有月经样出血的POI患者
      • 用药方式：模拟生理周期，用雌激素基础上加用孕激素10 - 14d
      • 分类及用法
        • 周期序贯：每周期停用雌激素2 - 7d
        • 连续序贯：连续用雌激素
      • 药物推荐
        • 雌激素：17β - 雌二醇2mg／d等
        • 孕激素：地屈孕酮10mg／d等
      • 复方制剂
        • 连续序贯：雌二醇 - 雌二醇地屈孕酮（2／10）片
        • 周期序贯：戊酸雌二醇 - 戊酸雌二醇环丙孕酮片复合包装
    • 雌孕激素连续联合用药
      • 情况：POI患者通常较年轻、雌激素量需求高，易突破性出血，一般不采用
    • 阴道局部雌激素应用
      • 适用情况：改善泌尿生殖道萎缩症状等
      • 用药方法：每日1次，2周缓解后每周2 - 3次
      • 注意事项：通常不加用孕激素，长期应用监测子宫内膜情况
• POI患者的青春期诱导
  • 治疗必要性：青春期前发生POI需持续治疗，早期进行雌激素补充诱导青春期重要
  • 起始剂量：成人剂量1／4 - 1／8，如17β - 雌二醇经皮给药6.25μg／d等
  • 调整方式：2 - 4年内根据骨龄和身高变化增加用量
  • 联合治疗：可联合生长激素
  • 药物选择：结合雌激素制剂和口服避孕药不适合儿童
• POI患者的生育问题
  • 自然妊娠：约5％早期患者可能自然妊娠
  • 辅助生殖：多数希望妊娠患者需寻求辅助生殖，赠卵IVF - ET是适应证
  • 生育保存：年轻恶性肿瘤患者、有POI家族史女性可冷冻卵母细胞等
  • 避孕：无生育要求时需避孕
• 其他治疗
  • 植物类药物：黑升麻异丙醇萃取物等，每日2次，每次1片
  • 中医药：中成药及按摩理疗等有辅助作用
  • 辅助和替代药物：选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂等，效果和副作用与HRT不同
  • 治疗骨质疏松药物：双膦酸盐类等能减少椎体骨折风险