垂体PRL的生理

• 组成与分泌
  • 由198个氨基酸组成，相对分子质量23000，少部分兼有GH活性
  • 由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌，子宫内膜也生成PRL
• 分泌特点
  • 有脉冲波动，约90min 1次
  • 月经周期、妊娠、分娩、睡眠、进餐、应激等影响分泌
• 分子形式
  • 单体PRL为主（占80％），活性最高
  • 二聚体及多聚体生物活性减低
• 调节机制
  • 下丘脑双向调节，PIF占优势
  • 多种激素影响PRL分泌
• 生理作用
  • 协同激素促进乳腺发育与泌乳
  • 抑制GnRH - Gn合成释放，影响卵泡发育与排卵
  • 作用于肾上腺皮质，使DHEA及其硫酸盐水平升高

高PRL血症的定义

• 定义：外周血PRL水平持续增高的状态
• 患病率：25 - 34岁妇女年发病率23.9／10万，高于男性

高PRL血症的发生原因

• 生理性：同垂体PRL生理部分
• 药理性：多种药物通过拮抗多巴胺或增强PRF刺激引起
• 病理性
  • 下丘脑或邻近部位疾病：肿瘤、外伤、炎症等
  • 垂体疾病：垂体腺瘤、空泡蝶鞍症
  • 原发性甲状腺功能低减：TRH升高致PRL细胞增生
  • 慢性肾功能不全：PRL廓清减慢
  • 肝硬化、肝性脑病
  • 异位PRL分泌：支气管癌等
  • 胸壁疾病或乳腺慢性刺激
  • 多发性内分泌瘤病I型
  • 其他：PCOS、子宫内膜异位症
• 特发性：血PRL轻度增高伴症状，原因不明

高PRL血症的临床特征

• 临床表现
  • 月经紊乱及不孕：90％有月经紊乱，卵巢功能改变致不孕或流产
  • 异常泌乳：非妊娠或产后停哺＞6个月仍泌乳
  • 肿瘤压迫症状：垂体激素分泌减低及神经压迫症状
  • 其他：雌激素低致骨量丢失等
• 实验室检查
  • 测定血6项生殖激素
  • 采血要求严格，解读结合临床
  • 必要时行其他检查
• 影像学检查：MRI首选，CT增强检查可备选
• 其他：筛查视野，测定其他垂体激素水平

高PRL血症的诊断与鉴别诊断

• 诊断
  • 详细询问病史
  • 查体注意相关体征
  • 测定血6项生殖激素，排除生理性等因素
  • 血PRL高者行鞍区MRI检查
  • 不同血PRL水平的诊断分类
• 鉴别诊断
  • 与PCOS鉴别，按PCOS处理，一般不用溴隐亭
  • 其他垂体肿瘤
    • GH瘤：有高PRL血症及溢乳，体型或面貌有特征，血GH功能试验可鉴别
    • 垂体无功能瘤：压迫垂体柄致血PRL中度升高，多巴胺激动剂治疗后血PRL降低但瘤体不缩小，MRI助鉴别
  • 空泡蝶鞍症：临床表现似垂体瘤但较轻，2/3患者内分泌检查正常，鞍区MRI可识别
  • 子宫内膜异位症：有轻度高PRL血症（血PRL＜100 ng/ml），有痛经、盆腔结节或肿块，确诊需腹腔镜检查
  • 特发性泌乳：有异常泌乳，月经周期、排卵及血PRL水平正常

治疗

治疗目标

• PRL微腺瘤和特发性高PRL血症患者：抑制异常泌乳，恢复正常月经和排卵生育功能
• 大腺瘤患者：缩小瘤体，解除压迫，保留垂体功能，改善神经症状
• 预防复发及远期并发症

治疗指征

• 垂体PRL大腺瘤伴压迫症状
• PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状
• 垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状持续存在

治疗选择

• 首选多巴胺受体激动剂治疗，根据患者情况及意愿选择

药物治疗

• 多巴胺受体激动剂
  • 溴隐亭：抑制垂体PRL分泌和瘤细胞增殖，缩小瘤体。初始1.25mg/d，餐中服，每3 - 7天增1.25mg/d至5.0 - 7.5mg/d。有胃肠道和体位性低血压不良反应
  • α二氢麦角隐亭：高选择性多巴胺D2受体激动剂及α肾上腺素能拮抗剂。初始5mg每天2次，餐中服，逐步调至20 - 40mg/d，心血管副作用少
  • 卡麦角林：高度选择性多巴胺D2受体激动剂，作用强、不良反应少、时间长。每周给药1 - 2次，常用0.5 - 2.0mg
• 药物治疗时的随诊
  • 定期测血PRL及雌二醇水平，指导剂量调整
  • 定期重复鞍区MRI检查
  • 有视野缺损、大腺瘤患者定期复查视野
  • 其他：测定其他垂体激素、骨密度等
• 药物减量及维持：微腺瘤血PRL正常、症状好转可减量；大腺瘤复查MRI确认瘤体缩小、PRL正常后减量。缓慢分次减，至最小有效剂量维持
• 多巴胺受体激动剂治疗能否治愈及停药时机：短期用药停药易复发。推荐小剂量溴隐亭维持PRL正常、MRI肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程达2年后停药

手术治疗

• 手术适应证：药物治疗无效、不耐受；巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫；侵袭性垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏；拒绝长期服药；复发性垂体腺瘤
• 手术相对禁忌证：全身器官功能差不能耐受手术
• 术后随访和处理：全面评估垂体功能，补充激素；术后3个月影像学检查，酌情复查；有残留进一步药物或放疗

放射治疗

• 适用患者：侵袭性大腺瘤、术后残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药
• 并发症：全垂体功能低减、恶变、视神经损伤、放射性颞叶坏死等

高PRL血症无排卵不孕患者的促生育治疗

• 溴隐亭治疗多数患者可恢复排卵、妊娠
• 部分患者需联合促垂体FSH、LH分泌药物，如枸橼酸氯米芬、外源性Gn制剂

无生育要求患者处理

• 询问手术或放疗史，复查血6项生殖激素
• 血PRL基本正常、雌二醇低，权衡后用雌孕激素补充治疗
• 血雌二醇高，用后半周期孕激素治疗

长期随访

• 长期随访血PRL水平，调整药物治疗

高PRL血症与妊娠

妊娠、哺乳对PRL瘤的影响

• PRL大腺瘤先治疗缩小肿瘤后妊娠
• 无证据表明哺乳刺激肿瘤生长，产后可哺乳，停哺乳6个月后复查，必要时服溴隐亭

溴隐亭对胎儿的影响

• 原则上缩短妊娠期胎儿暴露药物时间
• 一般情况确定妊娠后停药，特殊情况可整个妊娠期用

妊娠期的管理

• 不推荐孕期测血PRL及常规查MRI
• 出现症状检查视野、MRI平扫，必要时用溴隐亭或手术减压