四川大学华西医院 张波

2010年，CSCO成立了中国胃肠间质瘤（GIST）专家委员会，并于同年组织全国专家编写了《中国胃肠间质瘤专家共识》，该共识对GIST的诊治进行了全面详细的阐述，深受大家好评，极大地推动了学术研究及学科发展。时隔2年后，专家委员会根据相关研究进展，对《共识》进行了修正，更新了部分内容，新版《共识》更加精炼，更助于在临床推广应用，指导临床实践。

新版《共识》更新内容主要集中在以下3方面。

病理部分

1.引入了微小间质瘤的概念：将直径≤1 cm的GIST定义为微小GIST。

2.对靶向药物治疗后的病理变化作了描述：经靶向药物治疗以后，GIST可发生坏死和（或）囊性变，部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴有广泛胶原化，可伴有多少不等的炎症细胞浸润和组织细胞反应；少数病例可发生横纹肌肉瘤样分化或去分化；正确认识药物治疗后的病理形态特征变化，可以避免误诊漏诊。

3.术前穿刺活检的方法：推荐使用芯针穿刺活检（CNB），对CNB标本进行免疫组化检测时，须联合采用CD117、DOG-1和CD34生物标志物。

外科治疗

1. 鉴于术前治疗取得的卓越疗效，新版《共识》对术前活检原则予以放宽，以利于手术疗效的提高。术前治疗适应证为：需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响相关脏器功能者。无法切除或估计难以获得R0切除的病变，术前可考虑行活检以明确病理诊断，决定是否进行术前治疗。

2. 进行术前治疗时，推荐进行基因检测，并根据基因检测结果确定伊马替尼初始剂量。

3. 手术指征为，局限性GIST原则上可行手术切除，不再要求肿瘤最大直径超过2 cm。位于直肠的GIST由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于及早进行手术切除。腹腔镜手术不推荐常规应用，可以根据部位和大小，在有经验的中心进行腹腔镜切除。术中要注意避免肿瘤破裂播散，需使用“取物袋”。

药物治疗

1.伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的一线治疗药物，对于中危患者，伊马替尼辅助治疗至少1年；高危患者辅助治疗时间至少为3年；肿瘤破裂患者可考虑延长辅助治疗时间。如果伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。

2.推荐根据基因分型选择药物剂量，标准剂量为400 mg/d，C-kit外显子9突变的患者推荐伊马替尼初始治疗剂量为600~800 mg/d。

3. C-kit外显子9突变、野生型GIST能否从辅助治疗中获益尚有待进一步研究，国外已有相关研究正在进行中。而PDGFRA D842V和D846V突变GIST患者未能从辅助治疗中获益。

治疗后疾病进展

对于标准剂量伊马替尼治疗后出现广泛进展者，建议伊马替尼加量或换用舒尼替尼治疗。舒尼替尼二线治疗原发C-kit外显子9突变者和野生型GIST患者的生存获益优于C-kit外显子11突变者。若伊马替尼和舒尼替尼治疗后均进展的GIST患者，建议参加新药临床研究，或者考虑给予之前治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗。研究显示，新药regorafenib对伊马替尼和舒尼替尼治疗失败的GIST显示出进一步的抗瘤活性，可作为三线治疗药物进行选择，但应注意的是，regorafenib在国内尚缺乏足够的应用经验。