概述

• AIH定义与特点
• AIH临床表现
• 免疫抑制剂治疗效果
• 国内AIH现状与关注
• 共识制订目的与方法

流行病学

• 性别与年龄分布
• 全球发病率与患病率
• 我国研究数据情况

诊断

临床表现

• 症状与体征
• 肝硬化表现
• 急性发作情况
• 病情波动特点
• 合并自身免疫病

实验室检查

• 血清生化学
• 免疫学检查
  • 血清免疫球蛋白
  • 自身抗体与分型
• 肝组织学检查
  • 界面性肝炎
  • 淋巴 - 浆细胞浸润
  • 肝细胞“玫瑰花环”样改变
  • 穿入现象
  • 小叶中央坏死

诊断标准

• IAIHG诊断积分系统
• IAIHG简化诊断积分系统

鉴别诊断

• 需与多种疾病鉴别

推荐意见

• 不明肝功能异常考虑AIH
• 根据自身抗体分型
• 检测血清免疫球蛋白
• 肝组织学检查明确诊断
• 注意并发自身免疫病
• 综合诊断排除病因
• 简化与综合评分系统应用
• 与多种肝脏疾病鉴别

治疗

总体目标

• 获得肝组织学缓解
• 防止肝纤维化与肝功能衰竭
• 提高生存期与生存质量

治疗指征

• 中度以上炎症活动治疗
• 轻微炎症活动老年患者处理
• 肝组织学判断治疗指征
• 非活动性肝硬化随访

治疗方案

• 泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗
  • 适用患者：绝经后妇女、骨质疏松等患者
  • 疗效：初治和复发诱导缓解有效，维持治疗疗效优于泼尼松（龙）单药
  • 用药方案：泼尼松（龙）初始30 - 40mg／d，4周内减至10 - 15mg／d；硫唑嘌呤50mg／d维持
  • 个体化调整：根据血清生化和IgG水平调整泼尼松（龙）减量速度
  • 黄疸患者：先糖皮质激素改善病情，胆红素下降后加用硫唑嘌呤
• 泼尼松（龙）单药治疗
  • 适用患者：血细胞减少、TMPT功能缺陷等患者
  • 初始剂量：40 - 60mg／d，4周内减至15 - 20mg／d
  • 药物替代：肝功能严重受损外，泼尼松龙可等剂量替代泼尼松，4mg甲基泼尼松龙相当于5mg泼尼松（龙）
• 其他替代药物
  • 布地奈德
    • 特点：肝脏首过清除率高，全身副作用少
    • 适用情况：需长期用泼尼松（龙）维持治疗患者
    • 禁忌：肝硬化患者
  • 二线治疗药物：吗替麦考酚酯、环孢素A等
  • 吗替麦考酚酯
    • 疗效：一线治疗可使88％患者完全生化应答
    • 适用情况：不能耐受硫唑嘌呤或胆汁淤积性AIH患者
• 应答不完全的处理
  • 定义：经2 - 3年治疗未完全恢复正常
  • 处理措施：调整治疗方案，如大剂量甲泼尼龙输注后改口服，放缓减量速度等
  • 长期治疗：未达缓解患者长期维持治疗
• 疗程、停药指征和复发
  • 疗程：维持3年以上或生化缓解后2年以上
  • 停药指征：完全生化应答，肝内组织学恢复正常
  • 复发定义：血清转氨酶大于3倍正常值上限等
  • 复发处理：初次复发联合治疗，多次复发最小剂量长期维持

药物副作用

• 糖皮质类固醇激素的副作用
  • 常见副作用：“Cushing体征”、骨病、2型糖尿病等
  • 处理措施：联合治疗减少剂量，监测骨密度，辅助治疗骨病
• 硫唑嘌呤的副作用
  • 常见副作用：血细胞减少等
  • 监测：用药前3月监测血常规
  • 禁忌人群：血细胞减少、恶性肿瘤等患者
  • 检测：治疗前后检测TPMT活性

推荐意见

• 治疗目标：生化和肝组织学缓解，防止疾病进展
• 免疫抑制治疗：活动性AIH患者建议治疗，部分患者暂不治疗但随访
• 治疗方案选择：联合或单药治疗，个体化调整剂量
• 替代治疗：硫唑嘌呤不耐受者加用吗替麦考酚酯
• 疗程和停药：维持3年以上或生化缓解2年以上，停药前查肝组织学
• 复发处理：初始方案治疗，联合长期维持
• 监测：长期用糖皮质激素监测骨密度，慎用硫唑嘌呤并检测血常规

肝移植术

• 移植指征：终末期肝病或急性肝功能衰竭疗效不佳者
• 术后复发：抗排异方案上加用泼尼松（龙）或硫唑嘌呤
• 新发AIH：其他病因肝移植后出现AIH样表现需考虑

AIH特殊临床表型的处理

• 急性起病和急性肝功能衰竭
  • 表现形式：慢性基础急性恶化或无慢性表现急性AIH
  • 特点：病程短、症状明显、血清学异常，小叶中央坏死
  • 诊断：综合诊断积分系统优于简化系统
  • 治疗：甘草酸制剂初始治疗，短期大剂量糖皮质激素，根据MELD评分判断预后和治疗

AIH特殊类型及合并情况

胆汁淤积型AIH

• 约20％患者对糖皮质激素治疗无应答，与死亡率和肝移植率增高相关
• 治疗失败最佳预测因素：糖皮质激素治疗1周前后MELD - Na和UKELD变化
• 熊去氧胆酸可缓解胆汁淤积，可联合使用
• 初期避免用硫唑嘌呤，先大剂量糖皮质激素，胆红素下降后加硫唑嘌呤联合治疗

自身抗体阴性AIH

• 约10％患者常规自身抗体检测阴性，IgG升高幅度小或正常
• 建议肝活检明确诊断，肝组织学表现可能是唯一确诊依据
• 可予糖皮质激素单药或联合治疗，应答与典型AIH相似

AIH相关肝硬化

• 约1／3患者诊断时已存在肝硬化
• 活动性肝硬化有免疫抑制治疗指征，选糖皮质激素单药，减初始剂量
• 每6月随访甲胎蛋白和腹部超声排除肝癌
• 失代偿期谨慎用小剂量糖皮质激素，好转后快速减量
• 疗效不佳或不耐受尽早联系肝移植

重叠综合征

AIH - PBC重叠综合征

• 占PBC患者5％ - 15％，有巴黎标准诊断
• 多建议泼尼松（龙）和熊去氧胆酸联合治疗
• 治疗不缓解或副作用明显加免疫抑制剂，二线免疫抑制剂可诱导部分患者缓解

AIH - PSC重叠综合征

• 诊断标准是在PSC基础上有AIH特征
• UDCA联合糖皮质激素治疗可改善血清生化指标，组织学及长期疗效未证实

AIH合并病毒性肝病

• 合并慢性病毒性肝炎难识别确诊，多合并肝硬化
• 合并HBV先抗病毒治疗再免疫抑制治疗
• 合并HCV先免疫抑制治疗，缓解后抗病毒治疗，DAA方案可与糖皮质激素同用

妊娠期AIH

• 妊娠中用小剂量泼尼松（龙）维持治疗
• 妊娠有流产、早产风险，分娩后加大糖皮质激素用量防复发
• 建议孕期停用硫唑嘌呤

老年AIH

• 20％成人AIH60岁后发病，隐匿易漏诊
• 糖皮质激素应答好，停药复发率低，可考虑布地奈德
• 预防骨质疏松，常规锻炼，补钙和维生素D3，必要时用二磷酸盐制剂，定期检测骨密度

儿童AIH

• 1型青春期前后发病，2型发病早，部分患者IgG正常
• 1型易肝硬化，2型易急性肝衰，SLA阳性患儿病情重易复发
• 治疗用泼尼松龙，减量至维持量，可加用硫唑嘌呤
• 肝功能和IgG正常、自身抗体阴性或滴度低时查肝组织学，炎症缓解可停药
• 监测IgG和自身抗体，波动预示疾病活动

推荐意见

• 急性起病的AIH及时用糖皮质激素防急性肝衰
• AIH相关急性肝衰先静脉用甲泼尼松龙，效果不佳考虑肝移植
• AIH伴胆汁淤积排除胆管疾病，泼尼松（龙）联合熊去氧胆酸
• 自身抗体阴性肝组织学典型者可试验性用糖皮质激素
• AIH尤其合并肝硬化者每6月筛查肝癌
• 活动性AIH相关肝硬化失代偿期谨慎用小剂量糖皮质激素
• 有PBC或PSC特点的AIH考虑重叠综合征，联合治疗
• AIH合并HBV先抗病毒再免疫抑制治疗，合并HCV有条件先DAA治疗再免疫抑制
• AIH患者孕期用小剂量泼尼松（龙），分娩前后加大剂量
• 老年AIH对糖皮质激素应答好，防骨质疏松
• 儿童AIH确诊即免疫抑制治疗，推荐联合或单药治疗

预后

• 生化缓解后预后较好，预后不佳危险因素：诊断时肝硬化、未获生化缓解
• 各国患者生存率有差异，多种因素影响预后，诊断时肝硬化和治疗应答是关键因素

总结与展望

• 面临问题：1型AIH自身抗原未确定，缺乏动物模型，诊断复杂，缺特异性标志物，治疗待优化
• 前景：抗原特异性免疫调控细胞回输可能是治疗手段
• 建议：开展我国多中心临床合作研究