概述

• 胆汁淤积定义：肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态
• 胆汁淤积性肝病定义：各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病
• 分类：肝内胆汁淤积、肝外胆汁淤积
• 慢性胆汁淤积：胆汁淤积持续超过6月

流行病学

• 发生率：因诊断标准未统一，暂无确切数据
• 国外研究：1992年多中心调查显示，2520例初次诊断慢性肝病患者中882例（35％）出现胆汁淤积
• 国内研究：1000例慢性病毒性肝炎患者中，56％患者出院时ALP或GGT仍高于正常值上限；4660例住院慢性肝病患者中，胆汁淤积总发生率为10.26％

病因和分类

• 病因：病毒、细菌、寄生虫、药物和／或毒物、自身免疫、酒精、结石、肿瘤和遗传代谢等
• 分类
  • 肝内胆汁淤积
    • 肝细胞性：败血症和毒血症、病毒性肝炎等
    • 胆管细胞性：PBC、PSC等
    • 混合性：肝细胞和胆管细胞均有损害
  • 肝外胆汁淤积：PSC、胆管结石等

临床表现和实验室检查

• 临床表现：黄疸、皮肤瘙痒、疲劳等
• 实验室检查
  • ALP和GGT：升高是胆汁淤积最具特征性早期表现
  • 胆汁酸：血清升高是胆汁淤积敏感和早期肝特异性指标
  • ALT和AST：一般不升高，仅当胆汁淤积引起肝细胞损害时才会升高
  • 自身抗体：检测可帮助明确病因

影像学和内镜检查

• 腹部超声：了解肝内外胆管是否阻塞扩张的第一步
• 腹部CT：对胆道梗阻性病变有一定价值
• MRCP：显示胆道系统安全而准确的检查
• EUS：检测胆道结石及引起肝外胆道梗阻的病变与MRCP相当
• ERCP：诊断及治疗肝外胆道梗阻的金标准，但为创伤性检查

病理学

• 肝内胆汁淤积：肝细胞内胆汁淤积，肝细胞呈羽毛状变性等
• 肝外阻塞性胆汁淤积：门管区周边肝内胆汁湖伴胆汁肉芽肿形成

诊断和鉴别诊断

• 诊断标准：ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍
• 诊断步骤
  • 确定胆汁淤积是否存在
  • 影像学和内镜确定是阻塞性还是非阻塞性
  • 综合分析得出诊断
• 与黄疸区别和联系：胆汁淤积包括胆红素在内的全部胆汁成分淤积，黄疸是血液胆红素浓度增高

推荐意见

• 肝脏生化检查：ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍可诊断胆汁淤积性肝病
• 影像学检查：腹部超声是首选，不能明确时推荐行MRCP和／或EUS
• ERCP：MRCP或EUS不能明确诊断时可考虑
• 肝活组织检查：无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑
• 基因检测：AMA阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑
• 黄疸鉴别：胆汁淤积早期可不出现黄疸，黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病

治疗

治疗原则

• 去除病因和对症治疗
• 病因治疗最有效，如手术取石、切除肿瘤等
• 对特定肝病采取相应治疗，如PBC和PSC用UDCA，药物和酒精性肝病停药戒酒，乙肝丙肝抗病毒，自身免疫性肝炎用皮质激素

药物治疗

• 目的：改善临床症状和肝脏损伤
• 主要药物：UDCA和SAMe
  • UDCA：用于多种肝病，不同疾病剂量不同
  • SAMe：用于特定类型胆汁淤积，分初始和维持治疗
• 免疫介导胆汁淤积：可考虑肾上腺糖皮质激素，需权衡利弊
• 有前景药物：奥贝胆酸和非诺贝特类

其他治疗

• 非生物型人工肝：用于重度黄疸或严重瘙痒内科治疗无效者
• 肝移植：用于药物和上述治疗无效且肝衰竭者
• ERCP干预：用于胆道狭窄或梗阻者

常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗

病毒性肝炎合并胆汁淤积

诊断

• 各型病毒性肝炎可引起，分急性、慢性
• 临床表现与肝外梗阻性黄疸相似
• 需与重型肝炎和妊娠急性脂肪肝鉴别
• 诊断依据：血清标志物阳性，ALP和GGT升高，排除其他原因

治疗

• 病因治疗基础上保肝、改善胆汁淤积
• 慢性乙肝丙肝规范抗病毒治疗
• 急性病毒性肝炎大多自愈，必要时药物治疗
• 胆汁淤积明显者选UDCA和/或SAMe

酒精性肝病合并胆汁淤积

诊断

• 由长期大量饮酒导致，各型均可发生胆汁淤积
• 结合饮酒史、临床表现、检查诊断
• 肝活检用于疑难病例，怀疑肝外梗阻需进一步检查

治疗

• 戒酒和营养支持
• 重症病例排除禁忌证后用肾上腺皮质激素
• 应用激素同时用UDCA和/或SAMe

非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积

诊断

• 部分患者有胆汁淤积表现，与致病因素相关
• 终末期或合并其他肝病也可出现
• 部分患者血清指标轻中度升高，提示肝损伤更严重

治疗

• 去除病因和诱因，改变生活方式
• 失代偿期肝硬化和肝功能衰竭考虑肝移植
• 胆汁淤积者选UDCA和/或SAMe

遗传性胆汁淤积性肝病

囊性纤维化相关的肝病（CFALD）

• 诊断：无明确标准，结合症状、检查诊断
• 治疗：无有益治疗药物，推荐优化营养，用UDCA，必要时肝移植

进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）

• 分类：分3型，各型特征不同
• 治疗：无长期预后有益治疗方法，儿童补充营养，部分患者用UDCA，利福平缓解瘙痒，晚期肝移植

良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）

• 诊断：根据发作特点和检查诊断
• 治疗：无特异性治疗，缓解症状，用利福平、苯巴比妥，UDCA和鼻胆管引流处于试验阶段

Alagille综合征

• 诊断：依据组织学和临床特征诊断
• 治疗：无有效治疗方法，部分胆道分流可缓解瘙痒
• 特征：儿童及青少年多发，由JAG1或Notch2基因缺失导致，多系统损害，伴胆汁淤积、瘙痒等
• 治疗：部分胆道分流可缓解严重瘙痒，暂无有效治疗方法

妊娠肝内胆汁淤积（ICP）

发病机理

• 涉及遗传、激素和环境因素
• 激素作用：孪生妊娠发病率高，避孕药和孕酮可诱发
• 遗传因素：家族发病率增加，种族有差异
• 遗传学研究：鉴定出毛细胆管转运蛋白基因变异体及调节物

诊断

• 特征：妊娠晚期发病，产后迅速改善；有严重瘙痒；血清ALT、胆汁酸和甘胆酸升高；产后症状体征缓解
• 指标：血甘胆酸≥10.75 μmol／L或总胆汁酸≥10μmol／L可诊断；胆汁酸≥40μmol／L与胎儿并发症增加相关
• 排除疾病：排除皮肤、肝胆疾病等，产后访视复查确诊
• 辅助检查：超声排除严重肝病及结石，肝活检非必需

治疗

• 一线药物：UDCA可改善瘙痒和肝功能，但对胎儿并发症降低无差别
• 其他药物：SAMe疗效逊于UDCA，可附加使用；利福平可备选
• 局部搽剂：安全但效果不明
• 产科注意：加强胎儿监护，把握终止妊娠时机

推荐意见

• ICP诊断：妊娠期瘙痒、肝功能指标升高、排除其他原因，产后确诊
• 早产率：ICP产妇自发性或医源性早产率增加
• 药物治疗：UDCA和SAMe可缓解症状，缺乏胎儿保护数据；凝血酶原时间延长补维生素K；分娩时间个体化

肝外表现及处理

瘙痒

• 发病机制：与血清自分泌运动因子等多种因素有关
• 评分方法：视觉模拟评分、瘙痒严重程度量表、半定量评估
• 治疗药物：考来烯胺、抗组胺药等，具体治疗无明确理论基础
• 其他方法：紫外照射、血浆置换等；肝移植用于药物无效患者

疲劳

• 症状特点：复杂非特异性，缺乏评估方法
• 治疗现状：无有效治疗方法，排除其他疾病；可能药物疗效待证实；UDCA和肝移植无明显改善作用；健康生活方式和抗抑郁药有帮助

骨质疏松

• 特征：骨组织总量减少，易骨折
• 风险因素：终末期肝病和重度胆汁淤积患者风险增加
• 治疗方法：健康生活方式、补钙和维生素D、药物干预；骨矿密度测量用于治疗和随访

脂溶性维生素缺乏

• 原因：胆汁分泌障碍，肠内胆盐减少
• 补充方法：凝血酶原时间延长补维生素K；夜盲补维生素A；维生素E缺乏少见可口服补充

待解决的问题

• 发生机制：分子机制未阐明
• 胆汁酸影响：成分及对肝脏和全身影响待研究
• 诊断：标志物及标准需完善验证
• 治疗：需更有效药物和方法