2012ACCF/AHA 不稳定心绞痛-非ST段抬高心肌梗死患者管理指南
2012年7月16日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）实践指南工作组发布了2012不稳定心绞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者管理指南的要点更新，此次更新是基于2007年的指南以及2011年要点更新基础上的最新推荐。要点更新包括早期院内护理、晚期院内护理、出院和出院后护理、特殊人群以及护理质量和转归等方面的最新推荐。
本次重点更新主要聚焦于以下方面：
Ø 早期住院治疗：
· 可能或明确诊断为UA/NSTEMI患者的抗血小板或抗凝治疗：建议
· 初始有创性治疗与初始保守治疗策略：建议
Ø 晚期住院治疗，出院及出院后治疗
· 长期药物治疗与二级预防
Ø 特殊人群的治疗
· 糖尿病：建议
· 慢性肾病：建议
Ø 结论与展望
· ACS的治疗质量与结局：建议
整个指南有关UA/NSTEMI初始治疗的I级和IIa 级推荐流程图如下：
早期院内护理中对抗血小板治疗推荐的更新如下：
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2012要点更新推荐 |
注释 |
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Ⅰ级 |
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1、UA/NSETMI患者入院后应尽快应用阿司匹林并继续确定患者是否耐受。（证据水平：A） |
维持2011推荐不变 |
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2、对于因高敏感性或严重的胃肠道不耐受而不能使用阿司匹林的UA/NSTEMI患者，应给与一次负荷剂量氯吡格雷（证据水平：B）、普拉格雷（行PCI的患者，证据水平：C）或替卡格雷（证据水平：C），并继以每日维持剂量。 |
修改2011推荐（纳入普拉格雷和替卡格雷） |
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3、初始选择有创策略的中、高危患者确诊UA/NSTEMI入院后应接受双联抗血小板治疗（证据水平：A）。入院时应起始阿司匹林治疗（证据水平：A）。第二种抗血小板药物的选择包括如下之一（注意：目前没有使用两种P2Y12受体拮抗剂治疗的数据，即使阿司匹林过敏也并不推荐）： PCI术前：氯吡格雷（证据水平：B）或替卡格雷（证据水平：B）或静注血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（证据水平：A），静注依替巴肽或替罗非班是首选血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（证据水平：B）。 PCI术中：氯吡格雷（PCI术前如未使用）（证据水平：A）或普拉格雷（证据水平：B）或替卡格雷（证据水平：B）或静注血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（证据水平：A）。 |
修改2011推荐（纳入替卡格雷） |
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4、对于初始选择保守策略（无创）的UA/NSTEMI患者，接诊后应在阿司匹林和抗凝治疗基础上尽快加用氯吡格雷或替卡格雷（负荷剂量继以每日维持剂量）治疗至12个月。（证据水平：B） |
修改2011推荐（纳入替卡格雷，并将治疗时间改为）“治疗至12个月” |
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5、对于初始选择保守策略的UA/NSTEMI患者，如果再发症状/缺血、心力衰竭，或随后出现严重心律失常，应进行诊断性血管造影（证据水平：A）。行诊断性血管造影前（上游，证据水平：C），在阿司匹林和抗凝治疗基础上应加用静注血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（依替巴肽或替罗非班，证据水平：A）、氯吡格雷（负荷剂量继以每日维持剂量，证据水平：B）或替卡格雷（负荷剂量继以每日维持剂量，证据水平：B）。 |
修改2011推荐（纳入替卡格雷） |
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6、对于行择期PCI的UA/NATEMI患者，推荐给与1剂负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂治疗，可以选择如下方案之一： a. 行PCI时应尽早给与氯吡格雷600 mg（证据水平：B）； b. 一旦明确冠脉解剖学并确定行PCI，应立即并在PCI后不晚于1小时给与普拉格雷60 mg（证据水平：B）； c. 在PCI术前或术中应尽早给与替卡格雷180 mg。 |
修改2011推荐（纳入替卡格雷，并修改氯吡格雷负荷剂量和相关证据水平，使其与2011PCI指南一致） |
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7、P2Y12受体拮抗剂的治疗时程和维持剂量如下： a. 对于正在行PCI的UA/NSTEMI患者，应给与氯吡格雷75 mg/d、普拉格雷10 mg/d或替卡格雷90 mg每日2次，至少12个月。（证据水平：B）； b. 如果出血风险超过预期的P2Y12受体拮抗剂治疗益处，应考虑早起中断治疗。（证据水平：C） |
修改2011推荐（纳入替卡格雷，脚注增加推荐阿司匹林维持剂量） |
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Ⅱa级 |
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1、对于初始选择保守策略的UA/NSTEMI患者，使用阿司匹林、一种P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替卡格雷）、一种抗凝剂治疗再发缺血性不适者，在行诊断性血管造影前加用一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗是合理的。（证据水平：C） |
修改2007指南推荐[将“氯吡格雷”替换无“P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替卡格雷）”] |
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2、对于初始选择有创策略的UA/NSTEMI患者，如果抗凝剂选择比伐卢定且在行择期导管化或PCI前至少6小时至少使用300 mg氯吡格雷，省去静注血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂是合理的。（证据级别：B） |
维持2011推荐 |
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Ⅱb级 |
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1、对于初始选择保守策略（无创）的UA/NSTEMI患者，在抗凝剂和口服抗血小板治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班是合理的。（证据级别：B） |
维持2007指南推荐 |
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2、择期行PCI的UA/NSTEMI患者在入院后，如果出血危险低且不考虑CABG时，明确冠脉解剖学前可立即考虑使用普拉格雷30 mg。（证据级别：C） |
维持2011更新推荐 |
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3、已接受阿司匹林和一种P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替卡格雷）、且已选择行有创策略的高危UA/NSTEMI患者，如肌钙蛋白水平升高、糖尿病、ST段显著压低或没有出血高危的患者，可考虑上游血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗。（证据级别：B） |
修改2011更新推荐[将“氯吡格雷”替换无“P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替卡格雷）”] |
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4、对于确诊UA/NSTEMI且作为早期有创策略的一部分行PCI的患者，使用600 mg负荷剂量的氯吡格雷，继以150 mg/d的较高维持剂量治疗6天，继而使用75 mg/d的剂量在不考虑无出血高危患者做是合理的。（证据级别：B） |
维持2011更新推荐 |
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Ⅲ级：无益处 |
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1、阿昔单抗不应用于不准备行PCI的患者。（证据级别：A） |
维持2007指南推荐 |
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2、对于缺血性事件低危（TIMI危险评分≤2）或出血高危，且已接受阿司匹林和一种P2Y12受体拮抗剂治疗的UA/NSTEMI患者，不推荐上游血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗。（证据级别：B） |
修改2011更新推荐[将“氯吡格雷”替换无“P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替卡格雷）”] |
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Ⅲ级：有害 |
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1、对于既往有卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）、择期行PCI的UA/NSTEMI患者，普拉格雷作为双联抗血小板治疗方案之一是有害的。（证据级别：B） |
维持2011更新推荐 |
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美国心脏病学会(ACC)成立于1949年，是美国心血管专业的非营利性医学学术组织，也是具有世界影响力的学术机构，目前拥有39000名成员，其旗下的学院在世界各地设立教育基地，达到学术资源的传播与共享目的。其官方专业刊物JACC的影响因子（SCI）为11.054（2007年），是心脏专科领域中仅次于《循环》（Circulation）的第二大专业期刊。
