高血压的定义、分类、分层及测量方法

高血压的定义及诊断标准

• 成人高血压
  • 未用降压药，非同日3次诊室血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg（1A级）
  • 单次诊室血压≥180／110mmHg且有靶器官损伤或CVD证据（2C级）
  • ABPM：24h平均SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg等（1A级）
  • HBPM：平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg（1B级）
• 不同标准适用性
  • 沿用《中国高血压防治指南（2018年修订版）》标准
  • 需更多研究评估2017年ACC／AHA标准在我国CKD人群适用性

高血压的分类

• 正常血压：SBP＜120mmHg和DBP＜80mmHg
• 正常高值血压：SBP 120 - 139mmHg和（或）DBP 80 - 89mmHg
• 高血压
  • 1级：SBP 140 - 159mmHg和（或）DBP 90 - 99mmHg
  • 2级：SBP 160 - 179mmHg和（或）DBP 100 - 109mmHg
  • 3级：SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg
• 单纯收缩期高血压：SBP≥140mmHg且DBP＜90mmHg

高血压的分层

• 采用《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，分低危、中危、高危、很高危4层

血压的测量

• 推荐意见
  • 成人用标准化诊室血压测量（1B级）
  • 建议用AOBP作标准化诊室血压测量（2C级）
  • 重复多次诊室血压测量明确诊断（1C级）
  • 用诊室外血压测量作补充（2B级）
  • 诊室外血压测量识别白大衣和隐蔽性高血压（1A级）
• 测量方法
  • 诊室血压测量
    • 患者准备：测量前避免相关活动，休息时避免交谈等
    • 测量技术：用认证血压计，选合适袖带
    • 读数记录：取多次读数平均值
    • 注意事项：测双上臂血压，特殊人群加测站立位血压等
  • 诊室外血压测量
    • ABPM：明确诊断、评估疗效等
      • 使用认证血压计并定期校准
      • 根据臂围选袖带
      • 依据双臂血压差选监测手臂
      • 佩戴前后手动测血压确认
      • 确保监测时间与有效读数
      • 日常环境监测并记录生活作息
    • HBPM：识别特殊高血压，评估长期疗效等
      • 使用认证血压计并定期校准
      • 根据臂围选袖带
      • 测量前准备与诊室血压测量一致
      • 按方案测量并记录数值
      • 确保HBPM质量需记录相关时间
• CKD患者血压测量特点
  • 常表现非勺型等血压异常
  • ABPM可能更具优势
  • 建议筛查用诊室血压，诊断用ABPM，监测用HBPM

中国CKD合并高血压人群的流行病学情况与特点

• 患者人数与患病率
  • 全球与中国CKD患者人数
  • 中国高血压与CKD患者高血压患病率
  • 不同CKD分期患者高血压患病率
• 高血压控制率
  • 不同时期血压目标值控制率
  • 与美国研究的控制率差距
• 任务与目标
  • 开展流行病学调查与分析
  • 规范诊疗措施，提高知晓率和控制率

CKD患者高血压发病的危险因素

• 年龄
  • 不同年龄段高血压患病率
  • 年龄增长导致血压升高的机制
• 高钠、低钾饮食
  • 高钠摄入导致血压升高的机制
  • 限盐与钾摄入对血压的影响
  • 钠钾比与血压的关联性
• 饮酒
  • 中国居民饮酒情况
  • 饮酒对高血压发病率的影响
  • 限制饮酒与血压下降的关系
• 超重和肥胖
  • 中国人群超重肥胖情况
  • 体重指标与高血压的关联
  • CKD患者肥胖与高血压的关系
  • 非手术减肥干预对CKD患者的影响
• 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
  • CKD患者OSA的患病率
  • 晚期CKD患者OSA高发的原因
  • OSA是高血压的独立危险因素
  • OSA患者血压升高的机制
• 继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
  • SHPT是CKD患者的常见并发症
  • SHPT与高血压发病风险的关系
  • SHPT影响血压的机制
• 药物
  • 多种药物可导致血压增高或拮抗降压治疗
  • 部分药物在肾脏疾病中的应用及监测要求
• 昼夜节律和季节性变异
  • 血压的昼夜节律特征及CKD患者的变异情况
  • 血压的季节性变异特征及相关因素
• 其他
  • 高血压家族史、糖尿病等危险因素
  • 肠道菌群失调与高血压的关系

CKD合并高血压人群心脑血管事件发生风险（不良结局）

CKD与CVD

• CKD进展与CVD发生风险的关系
• CKD患者CVD发病率与死亡风险
• CKD患者脑卒中发生的高危情况
  • CKD患者是高危人群，中晚期风险明显增高
  • 我国≥65岁CKD患者患病率5.6％，透析患者患病率高于国外
  • 是CKD患者死亡重要原因之一
• CKD患者血管钙化的情况
• 冠心病对CKD患者病残率和死亡率的影响
• 与心力衰竭
  • 美国CKD患者发生率17％ - 21％
  • 我国≥65岁CKD患者患病率4.8％
  • 血液透析患者合并比例达45％，5年生存率12.5％
  • 腹膜透析合并患者生存率低于无心力衰竭者
• 与房颤
  • 晚期患者常出现心律失常，房颤最常见
  • CKD患者发生房颤风险增加47％，房颤患者患CKD风险高64％
  • CKD合并房颤患者死亡率约为无房颤者3倍

CKD与ESRD

• 高血压可导致肾脏损伤，影响CKD患者心血管事件发病率和致死率
• 高血压促使ESRD进展，SBP降低可减少ESRD风险
• 正常高值血压人群ESRD发生风险增加59％

CKD合并高血压降压治疗

目的

• 控制血压，预防及延缓肾功能进展
• 减少心脑血管疾病并发症
• 降低死亡风险，提高生存率和生存质量

时机

• SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，生活方式干预同时启动降压药物治疗
• 尿白蛋白排泄＜30mg／24h，持续SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推荐降压治疗
• 尿白蛋白排泄≥30mg／24h，持续SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg，需降压治疗
• 根据心血管风险评估调整：低危观察1 - 3个月；中危观察数周；高危和很高危尽早启动

控制目标

• 总体目标：＜140／90mmHg
• 特殊人群
  • 合并糖尿病
    • 尿白蛋白排泄＜30mg／24h，控制于＜140／90mmHg
    • 尿白蛋白排泄≥30mg／24h，控制于＜130／80mmHg
  • 老年患者
    • 65 - 79岁，血压≥140／90mmHg开始治疗，目标＜140／90mmHg，有白蛋白尿降至130／80mmHg左右
    • ≥80岁，血压≥150／90mmHg开始治疗，目标＜150／90mmHg，能耐受可＜140／90mmHg
  • 血液透析患者
    • 60岁以下，诊室透析前血压＜140／90mmHg
    • 60岁及以上，诊室透析前血压＜160／90mmHg
  • 腹膜透析患者：持续控制血压＜140／90mmHg
  • 肾移植受者：SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg启动治疗，血压＜130／80mmHg
  • 围透析期CKD患者＜140／90mmHg，合并糖尿病如耐受≤130／80mmHg
  • CKD合并心功能不全患者：存在心功能不全＜130／80mmHg；合并左心室肥厚未心衰先＜140／90mmHg，耐受良好＜130／80mmHg

CKD合并高血压患者的治疗措施

非药物治疗（生活方式干预）

• 饮食控制
  • 限制钠摄入＜2.3g／d（食盐＜6g／d），维持性血液透析患者＜2.0g／d
  • 限钠不降低其他必需常量营养素摄入量
  • 不清楚CKD患者最低膳食钠水平及健康风险
• 钾摄入
  • 个体化调整，保证血钾正常（2C级）
  • 血钾过高或过低预后不良
  • 含钾盐替代品或有益，但CKD合并高血压缺RCT数据
  • 中晚期CKD不推荐用含钾盐替代品
• DASH饮食
  • 中晚期CKD或钾排出障碍患者不建议采用（2D级）
  • 可能引起高钾，缺中国人群RCT研究
• 地中海饮食
  • 建议采用者密切监测血钾（2D级）
  • 可降血压和心血管风险，预防CKD，但可能增进展风险
  • 缺严谨大型干预研究和中国人群数据
  • 可能致高钾负荷和膳食酸碱失衡
• 体重控制（BMI管理）
  • 建议减重，不设具体BMI指标（2D级）
  • 部分研究显示BMI与CKD风险和死亡率关系不一
  • 平稳改变BMI至正常是较好策略
• 烟酒限制
  • 戒烟：建议不吸烟或戒烟，避免被动吸烟（2D级）；戒烟可降CVD风险
  • 限酒：建议不饮酒或限酒，选低度酒（2D级）；饮酒增疾病进展和死亡风险；限酒标准参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》
• 适当运动（体力活动）
  • 非透析患者每周150min中等强度活动（2C级）
  • 可改善血压和eGFR，降低死亡风险
  • 需考虑患者个体情况调整
• 心理调节
• 减轻精神压力：建议减轻压力，必要时专业干预（2D级）；可能有益血压控制和预后；用药咨询专科医生并调整剂量

药物治疗

降压药物使用原则

• 从标准剂量起始（1A级）
• 根据血压分级和心血管风险分层选单药或联合治疗（1A级）
• 优先用长效降压药物（1A级）
• 个体化选择药物（1B级）
• 考虑药物经济学
• 注意CKD患者个体化用药和血压监测

常用降压药物特点及适用情况

ACEI/ARB

• 包括多种药物，通过不同机制降压
• 有降压、降尿蛋白、延缓肾功进展作用
• 不良反应有高钾血症等，注意监测
• ARNI代表药沙库巴曲缬沙坦有良好作用，但禁与ACEI合用
• 适用情况：腹膜透析患者有心血管保护和延缓残肾功能丢失作用；单侧肾动脉狭窄首选；肾移植有蛋白尿者选ARB，移植早期肾功能稳定前避免用

CCB

• 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类
• 肾脏保护作用：依赖降压作用
• 适用情况
  • 二氢吡啶类：适用于单纯收缩期、低肾素活性或低交感活性、盐敏感性高血压；老年肾功能异常和盐敏感性患者；肾移植受者一线用药
  • 非二氢吡啶类：用于心律失常、心绞痛及肥厚型心肌病治疗；双侧肾动脉狭窄首选
• 禁忌证
  • 二氢吡啶类：合并快速性心律失常相对禁用
  • 非二氢吡啶类：II°～III°房室传导阻滞禁用，心力衰竭相对禁用；肾移植对移植物存活无获益
• 疗效：氨氯地平减少心血管事件

β受体阻滞剂

• 作用机制：阻断交感神经系统激活等发挥降压作用
• 适用情况：合并交感神经活性增高、冠心病等情况的高血压；老年特定合并症；血液透析患者卡维地洛降心血管死亡风险
• 禁忌证：支气管哮喘等患者需谨慎使用
• 疗效与风险
  • 降低心血管事件风险，但可能致CKD患者肾功能恶化
  • 联合RAAS抑制剂减少心血管事件，但增加心动过缓、低血压风险
• 指南推荐：JNC8和KDOQI列为三线用药；ESH／ESC指南在特定情况可作为替代
• 不良反应：心动过缓等，突然停药可引起撤药综合征；老年患者从小剂量起始

α受体阻滞剂

• 作用机制：阻滞α1受体扩张血管降压
• 适用情况：联合治疗难治性高血压等，可控制清晨高血压；老年特定情况
• 不良反应：体位性低血压等；老年患者警惕直立性低血压

利尿剂

• 作用机制：排钠减少细胞外容量降压
• 分类：噻嗪类／噻嗪样、袢利尿剂、保钾利尿剂
• 适用情况：降压治疗，eGFR低时用袢利尿剂；老年初始及联合治疗；血液透析患者减少容量超负荷；腹膜透析有残余肾功能用袢利尿剂
• 指南推荐：ESH／ESC、ISH推荐不同类型利尿剂
• 不良反应：电解质紊乱等，推荐小剂量使用

醛固酮受体拮抗剂

• 螺内酯：血液透析患者减少心血管事件；妊娠禁用

联合治疗

• 推荐意见
  • 初始治疗：ACEI或ARB联用CCB、ACEI或ARB联用利尿剂
  • 两药联合未控制：ACEI或ARB、CCB、利尿剂三药联合
  • 三药联合未控制：加用螺内酯或其他降压药
  • 特定情况：联合用药中使用β受体阻滞剂
  • 不推荐联用：两种RASi、ACEI或ARB与直接肾素抑制剂；ACEI与ARB不建议联用
• 联合用药原则
  • 五类降压药可联用，但不建议ACEI与ARB联用
  • ESH／ESC推荐ACEI或ARB与CCB和（或）利尿剂联合
  • 老年不同机制药物联合提高依从性

特殊人群个体化治疗

老年患者

• 治疗原则
  • 小剂量：初始用较小有效剂量并按需增加
  • 长效：用长效药物控制夜间和清晨血压
  • 联合：单药效果不佳可联合用药
  • 适度：多数需联合，但不推荐衰弱和高龄老人初始联合
  • 个体化：根据患者情况选药
• 推荐意见
  • ACEI或ARB：从小剂量开始，糖尿病肾病用至最大耐受量；CKD 3、4期初始剂量减半并监测调整
  • CKD 3、4期：ACEI或ARB初始剂量减半并监测调整
  • 肾功能异常和盐敏感性：应用CCB
  • 容量负荷过重：CKD4、5期用袢利尿剂
• 注意事项：谨慎治疗，监测不良反应，个体化策略

妊娠患者

• 妊娠期高血压疾病分类
  • 子痫前期和子痫：不同程度症状表现
  • 慢性高血压伴发子痫前期：妊娠前后蛋白尿及血压变化
  • CKD高血压患者合并妊娠：CKD与高血压持续存在
• 管理推荐意见
  • 药物治疗：血压≥150／95mmHg或特定情况建议治疗
  • 重度高血压：立即住院或急诊处理
  • 降压目标：130～140／80～90mmHg
  • 安全药物：甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平
  • 禁用药物：RASi绝对禁忌；螺内酯、硝普钠妊娠期避免使用
• 注意事项
  • 首选药物：甲基多巴、β受体阻滞剂和长效硝苯地平
  • 利尿剂：特定水肿情况酌情使用

围透析期及维持性血液透析患者

• 血压测量手段：建议ABPM用于高血压诊断、监测和疗效评估
• 基础措施：减少盐摄入量和适当干体重控制
• 降压治疗
  • 制定个性化计划
  • 建立个体化安全血压范围
  • 选药注意：考虑透析清除率，透析中血压升高者不选可透析清除药物

腹膜透析

• 评估与处理
  • 评估残余肾功能和腹膜功能
  • 有残余肾功能用袢利尿剂
  • 无残余肾功能强化透析，用高糖及艾考糊精透析液
• 降压药物治疗：血压控制不佳启动

肾移植

• 初始建议
  • 生活方式调整
  • 药物治疗与生活调整可同时开始
• 一线降压药：二氢吡啶类CCB或ARB；减少移植物失功
• 其他药物情况：ACEI获益未明确

肾血管性高血压（RVHT）

• 血管重建
  • 推荐最小阈值直径狭窄50％
  • 介入治疗优势不明显
• 注意事项：解除狭窄用造影剂可能致肾损伤

CKD合并高钾血症患者

• 血钾控制目标：3.5～5.0 mmol／L
• 措施
  • 监测血钾
  • 减少钾摄入
  • 药物促钾排泄
  • ESRD患者规律透析
• 药物注意
  • 慎用RAAS抑制剂
  • 排钾利尿剂加量监测体重、血压和血肌酐
  • 新型钾离子结合剂环硅酸锆钠可长期治疗

CKD合并痛风

• 降压药选择
  • 优先选不影响或降血尿酸药，如氯沙坦和（或）CCB
  • 不推荐噻嗪类、袢利尿剂、β受体阻滞剂单独用
• 降尿酸药物：依肾功能选药，控制血尿酸助高血压管理
• 注意事项：健康宣教和依从性管理重要

血压节律性管理

血压季节性变异

• 确认方法：仔细和重复的诊室和诊室外血压测量
• 考虑因素：排除其他原因（脱水、体重减轻、治疗依从性差、饮酒等）
• 影响人群：糖尿病、CKD、肾移植人群等
• 应对建议
  • 参考ESH 11条共识管理前三条
  • 建议家庭最低温度18℃（针对老年人）

血压昼夜节律变异

• 监测方法：HBPM或ABPM
• 辅助措施
  • 生活方式干预（饮食控制、限盐、良好睡眠等）
  • 减轻容量负荷（利尿剂、肾脏替代治疗）
  • 纠正相关病症（SHPT、高尿酸血症）

血压反季节性变异

• 发生人群：接受降压药物治疗的患者
• 相关因素：缺乏药物依从性、夏天重体力劳动
• 影响：与CVD风险增加相关

血压节律变异治疗建议

• 首选长效降压药物
• 夜间血压控制不佳，调整部分药物至睡前服用
• 必要时睡前加用中短效降压药