术语和定义

• CKD定义
• 慢性肾衰病定义

适用范围

• 适用对象
• 适用人员

CKD 3～5期非透析发病机制与中医病因病机

• 发病机制
  • 主要病因
  • 发病机制
  • 并发症
• 中医病因病机
  • 主要病因
  • 早期病机
  • 晚期病机

CKD 3～5期非透析诊断要点

• 诊断标准
• 中医证素诊断标准
  • 病位证素
  • 病性证素
  • 虚实比重

CKD 3～5期非透析中西医结合慢病管理

• 患者健康管理教育
• 营养状态评估
• 饮食管理
  • 低盐饮食
  • 优质低蛋白饮食
  • 充足热量摄入
  • 低磷饮食
  • 调整钾摄入
  • 中医药膳
• 运动康复
  • 运动康复前评估
  • 制定运动处方
  • 不宜运动康复的患者
  • 再次评估
• 预防感染
• CKD急性恶化危险因素预防

CKD 3～5 期非透析中西医结合治疗

中西医结合辨证论治

CKD 3 期

• 主要中医证型：本虚证（脾肾气虚，气阴两虚）；标实证（水湿证、湿热证、血瘀证）
• 治法：健脾益肾，益气养阴；清热祛湿，活血化瘀
• 代表方剂：参苓白术散、参芪地黄汤、四妙丸、桃红四物汤
• 常用中成药：人工虫草类制剂、黄葵胶囊、肾炎康复片、槐杞黄颗粒、益肾化湿颗粒、雷公藤制剂、肾康注射液、尿毒清颗粒、海昆肾喜胶囊、肾衰宁

CKD 4～5 期非透析

• 主要中医证型：本虚证（脾肾阳虚，阴阳两虚）；标实证（水湿证、湿热证、血瘀证、溺毒证）
• 治法：温补脾肾，阴阳双补；清热祛湿，活血化瘀，泄浊蠲毒
• 代表方剂：实脾饮、金匮肾气丸、黄连温胆汤、桃红四物汤、大柴胡汤
• 常用中成药：尿毒清颗粒、海昆肾喜胶囊、肾衰宁、肾康注射液

高血压

血压控制目标

• 一般 CKD 患者：＜140／90 mmHg
• 伴有显性蛋白尿：≤130／80 mmHg
• 60 - 70 岁老年：＜150／90 mmHg
• 超过 80 岁老人：＜150／90 mmHg，避免＜130／60 mmHg
• 预期寿命有限患者：可放宽至 160／90 mmHg

降压药物

• 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂：ACEI 和 ARB，使用有注意事项
• 钙通道阻滞剂：二氢吡啶类 CCB，部分患者慎用
• 利尿剂：轻度肾功能不全用噻嗪类，eGFR＜30 mL／（min·1.73㎡）用袢利尿剂
• 联合降压药物治疗：常用联合方案，部分联用有注意事项
• 中医治疗：加用疏肝解郁、平肝熄风药物，特色疗法辅助

蛋白尿

控制目标：＜0.5g／d

药物治疗

• ARB 或 ACEI：不同尿蛋白定量情况使用，有不良反应风险
• 激素和（或）免疫抑制剂：严格掌握适应症

中药及疗法：黄葵胶囊等中药，艾灸疗法（阴虚热证者不适）

血糖异常

血糖控制

• 监测指标：糖化血红蛋白（HbA1c）
• 目标范围：6.5％ - 8.0％，个体化调整
• 监测频率：CKD 3b - 5 期不同情况不同

药物治疗

• CKD 3 期 2 型糖尿病：二甲双胍和 SGLT2i 一线，未达标或无法使用用 GLP - 1RA
• CKD 4 - 5 期：SGLT2i 和 GLP - 1RA 需更多研究
• 1 型糖尿病：胰岛素为主

中医治疗：不同症状表现选不同中药

高尿酸血症

尿酸控制目标

• 合并痛风：＜300 - 360 μmol／L
• 其他：＜420 μmol／L，不建议＜180μmol／L

药物治疗

• 抑制尿酸生成：别嘌醇、非布司他
• 促进尿酸排泄：苯溴马隆
• 碱化尿液：碳酸氢钠

中医治疗：不同表现选不同中药

血脂异常

调脂药物

• 他汀类及依折麦布：降 LDL - C 及总胆固醇
• 非诺贝特类：降甘油三酯
• Vascepa：已用他汀甘油三酯仍高时用

中医治疗：中药复方、红曲制剂、绞股蓝制剂，凝血异常患者慎用活血药

CKD 3～5 期非透析中西医结合防治并发症

酸中毒

• 处理措施：补充碳酸氢钠，不同 pH 情况给药方式不同
• 特殊情况：合并低钙血症时补碱注意补钙

贫血

检测频次：不同情况不同检测频率

治疗靶目标：Hb≥110 g／L，不超 130 g／L

ESAs 治疗：纠正绝对铁缺乏后 Hb＜100 g／L 给予，达标调整剂量，特殊情况停用

铁剂治疗

• 绝对铁缺乏患者，无论是否接受 ESAs 治疗均应补铁
• 首选口服补铁 1 - 3 个月，不耐受或无效转静脉铁剂
• 静脉铁剂治疗前评估超敏反应高危因素
• 出现铁超载指标或 Hb 无改善应停止治疗
• 全身活动性感染避免静脉铁剂治疗
• 治疗期间动态监测铁代谢指标

HIF - PHI 治疗

• 增加非透析患者治疗便利性
• Hb＜100 g／L 可考虑使用
• 靶目标 Hb≥110g／L 但不超 130g／L

中医治疗

• 以益气健脾、补肾填精为法，选用归脾汤等加减
• 避免补益药滋腻影响脾胃运化
• 生血宁片等蚕砂提取物纠正缺铁性贫血效果好

矿物质和骨代谢异常

监测

• CKD 3 期每 6 - 12 个月监测钙、磷、碱性磷酸酶、25（OH）D
• 根据 iPTH 水平和 CKD 进展决定 iPTH 检查间隔
• CKD 4 - 5 期每 3 个月检测钙、磷、碱性磷酸酶，每 6 个月检测 iPTH
• 每 6 - 12 个月进行心血管钙化评估

治疗

• 维生素 D 缺乏补充普通维生素 D
• 限制磷摄入，高钙血症用非含钙磷结合剂
• 血钙磷正常但 iPTH 高，用活性维生素 D 及其类似物
• 活性维生素 D 治疗效果不佳，换用或联合拟钙剂
• 高钙、高磷、高 iPTH 血症并存，用拟钙剂西那卡塞
• 规范治疗后 iPTH 仍高，考虑甲状旁腺切除或介入治疗

中医治疗

• 健脾益肾泄浊类中药灌肠调节钙磷代谢，降低 iPTH

心血管疾病

西医治疗

• 降压、调脂等治疗降低 CVD 风险
• 有动脉硬化风险且出血风险小于心血管获益，用抗血小板药物
• 并发心力衰竭加强 eGFR 和血钾监测，谨慎使用 ARNI
• 糖尿病肾脏疾病 CKD 3 - 4 期用 SGLT - 2 抑制剂

中医治疗

• 病机为脾肾气虚等，注重心肾同治
• 选用苓桂术甘汤等益气助阳，丹参等益气通脉

高钾血症

预防

• 限制钾摄入，避免用含钾高或减少尿钾排泄药物
• eGFR＜10 mL／min 或血钾＞5.5mmol／L 严格限钾

治疗

• 用氯化钙等拮抗钾毒性，碱性药物等促进钾转移
• 用排钾利尿药等促进钾排泄
• 药物无效进行血液净化治疗
• 反复高血钾患者长期血钾管理

中医特色疗法

中药保留灌肠

• 改善消化道症状，降低血肌酐、尿素氮
• 溃疡性结肠炎等患者禁用或慎用

中药熏洗疗法

• 缓解皮肤瘙痒症状
• 用祛风泄浊等药物组方
• 注意补充水分、温度和避风保暖
• 合并心脑血管疾病等患者慎用