围透析期CKD定义及特征

• 定义
  • eGFR小于15ml·min⁻¹·（1.73㎡）⁻¹至初始透析3个月
  • 包括透析前期和初始透析，约1 - 2年
• 特点
  • “三高一低”：并发症、病死率、治疗费用高，eGFR快速降低
  • 透析人群老龄化
  • 病因构成改变，糖尿病肾病比例增加
  • 计划透析比例低

透析前期CKD管理

• 病情评估与监测
  • CKD进展评估
    • 指标：UACR、血清肌酐、胱抑素C等
    • 频率：至少每两个月一次
  • 血压评估
    • 指标：OBPM、HBPM、ABPM
    • 方法：OBPM和HBPM用电子仪，ABPM 24h每30分钟测一次
    • 频率：就诊时测，HBPM每天2次
  • 容量负荷及心功能评估
    • 指标：NYHA分级、血压等
    • 频率：初诊评估，无容量过负荷每月一次
  • 电解质紊乱和酸碱失衡评估
    • 指标：血钾、钠等
    • 频率：就诊检测，DKD每月至少一次血钾
  • 贫血评估
    • 指标：血细胞计数、Hb等
    • 频率：每月Hb，每两个月铁代谢指标
  • 血糖评估
    • 指标：FPG、2hPG等
    • 频率：不稳定每天测，稳定每周1 - 2次空腹
  • CKD - MBD评估
    • 指标：血清钙、磷等
    • 频率：钙、磷1 - 3个月，iPTH 3 - 6个月
  • 营养状态评估
    • 指标：能量摄入、生化指标等
    • 频率：每两个月一次
• 患者教育
  • 肾脏知识与防治
  • 肾脏替代模式选择
  • 饮食、生活方式及上肢血管保护
  • 每1 - 2个月随访
• 透析模式与时机
  • 透析指征和时机
    • 基于尿毒症症状，非仅血清肌酐
    • 急诊透析指征：神经系统症状等
    • 排除可逆病因
    • eGFR不同阶段透析建议
  • 透析模式选择
    • 以患者为中心综合考虑
    • 血液透析禁忌：无法建通路等
    • 腹膜透析禁忌：腹膜腔闭塞等
  • 计划建立血管通路
    • 上肢血管保护：确诊CKD3期开始
    • 时机：预计6个月内透析首选AVF
  • 计划植入腹膜透析管
    • 时机：启动前两周，紧急24 - 48h
    • 方式：直视手术、腹腔镜、经皮穿刺

初始透析期管理

初始血液透析管理

• 透析前感染及出凝血功能评估
  • 感染指标：乙肝、丙肝等血清学
  • 出凝血指标：血小板、PT等
• 启动透析
  • 计划启动：提前选好模式有通路
  • 紧急启动：危及生命状况
• 血液透析模式选择
  • 常规：eGFR不同情况透析频率不同
  • 每日短时：每周6次，每次2 - 2.5h
  • 长时间：每周3次，每次6 - 8h
  • 频率或时间调整：体重增长多等情况
  • 低通量与高通量：权衡因素决定
• 初始透析处方
  • 透析时间：首次不超2.5h
  • 血流速度：首次150 - 200ml/min
  • 透析器膜面积：首次小面积
  • 透析液流速：通常500ml/min
  • 透析液成分：个体化调整
  • 透析液温度：常36.5℃
  • 超滤量和超滤率：根据情况设定
  • 透析频率：诱导期适当调高
  • 抗凝剂选择：不同情况不同选择

初始腹膜透析管理

• 评估：腹部情况、手术史等
• 透析模式
  • CAPD：应用于多数患者
  • APD：多种模式及适应人群
• 透析液：中性pH值、低GDP
• 初始透析处方制定
  • 临床状态：确定模式、浓度、剂量
  • 体表面积与残余肾功能：调整剂量
• 腹膜透析处方调整
  • 透析充分性：综合评估，定期调整
  • 腹膜转运特性：PET评估与调整

透析充分性评估

• 定义
  • 广义：患者通过透析治疗达到并维持良好的临床状态
  • 狭义：透析对小分子溶质的清除，以尿素为代表
• 评估方法
  • 临床评估
    • 尿毒症毒素蓄积症状：恶心、呕吐等
    • 水钠潴留表现：高血压、水肿等
  • 血液透析充分性指标
    • 小分子溶质清除：spKt／V、URR
    • 中大分子毒素清除：β2 - MG

血液透析处方调整

• 透析模式：序贯透析增加钠排除
• 透析液钠浓度：个体化调整
• 其他方式：延长时间、低温透析等

围透析期CKD并发症管理

血管通路相关并发症

• 血管狭窄：诊断、干预指征与方法
• 急性血栓形成：好发部位与干预措施
• 静脉高压征：表现与干预方法
• 动脉瘤：诊断、指征与处理
• HAIDI：诊断、分级与治疗

腹膜透析置管相关并发症

• 腹膜透析液渗漏：预防与处理
• 透析液引流不畅：预防与措施
• 疝：修补与注意事项
• 腹膜超滤衰竭：诊断与处理

透析失衡综合征

• 临床表现：症状、脑电图、脑脊液
• 预防：慢速透析、钠曲线透析
• 治疗：减慢速度、终止透析

透析中低血压

• 预防：评估体重、控制水分等
• 治疗：体位、补液等

透析器反应：A、B型区别及处理

高血压

• 测量方法：OBPM、HBPM、ABPM
• 诊断标准：不同透析方式标准
• 治疗靶目标：＜140／90mmHg
• 治疗
  • 生活方式管理：限盐、运动等
  • 容量控制：监测血压
  • 药物治疗：不同类型患者用药

心力衰竭

• 诊疗路径
  • 询问心脏病史
  • 体格检查
  • 检查：X线胸片、心电图、超声心电图、血生化指标（BNP、NT - proBNP）
  • 作出诊断
• 分型
  • 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）
  • 射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）
  • 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）
• 治疗
  • 控制高血压和高血糖
  • 纠正容量超负荷
  • 药物治疗
    • HFrEF：建议使用RAASI、β受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂或沙库巴曲缬沙坦治疗
    • HFmrEF和HFpEF：不建议使用RAASI、β受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂治疗；沙库巴曲缬沙坦已获批用于HFpEF治疗

感染

血液透析相关感染

• 病因：细菌感染、血源性传染疾病感染
• 预防
  • 执行透析隔离和消毒制度，一次性使用透析器或严格复用，注射疫苗，避免不必要输血
  • 注意材料消毒和环境清洁，置管前预防性用抗生素，严格无菌操作
  • 检测病毒标志物：初始透析患者每1 - 3个月一次，长期透析患者每6个月一次
• 治疗
  • 导管感染：拔管，取尖端培养，应用抗生素
  • AVF感染：病原监测基础上用抗生素，初始用广谱和万古霉素联合，根据药敏调整，治疗至少6周，极少数手术治疗

腹膜透析相关感染

• 预防
  • 常规检查感染
  • 采用双联 - 双袋透析液系统，灌液前冲洗
  • 患者和/或护理人员定期培训，不达标强化培训
  • 置管前1h预防性用第一代头孢菌素抗生素
• 腹膜透析相关性腹膜炎
  • 诊断标准：符合三项中两项或以上（腹痛、腹水浑浊伴或不伴发热；透出液白细胞计数＞100x10⁶／L，中性粒细胞比例＞50％；透出液培养存在病原微生物）
  • 治疗
    • 起始经验性治疗：用覆盖革兰阳性和阴性菌的抗生素，根据地区和病史选药
    • 腹腔内用抗生素：连续或间歇给药
    • 后续治疗：根据培养和药敏调整，抗感染至少2周，重症或特殊感染3周以上
• 导管相关感染
  • 诊断标准：有局部症状，出现脓性分泌物可诊断，做细菌培养
  • 治疗
    • 经验性抗感染或根据培养药敏治疗
    • 一般治疗：加强局部护理，用抗生素乳膏，严重者高渗盐水湿敷
    • 经验性选金黄色葡萄球菌敏感抗生素，有铜绿假单胞菌感染史覆盖该菌
    • 后续治疗：根据培养药敏调整，非MRSA口服抗生素
    • 难治性隧道感染：拔管，剥除皮下涤纶套后继续抗感染

贫血

诊断标准

• 贫血：男性Hb＜130g／L，非妊娠女性Hb＜120g／L
• 铁缺乏及代谢障碍
  • 绝对铁缺乏：CKD透析前期和腹膜透析患者SF＜100μg/L和/或TSAT＜20%；血液透析患者SF＜200μg／L和/或TSAT＜2%
  • 相对铁缺乏：SF正常，TSAT降低

治疗时机与靶目标

• 总体目标：避免输血，减少心血管事件，改善认知，提高生活质量
• 治疗时机：围透析期患者Hb＜100g／L启动治疗
• 治疗靶目标
  • Hb：控制在110 - 120g／L，不超130g／L，个体化调整
  • 铁代谢：SF 200 - 500μg／L，TSAT 20％ - 50％

治疗药物

• 铁剂：绝对铁缺乏患者，先口服150 - 200mg／d（元素铁），不耐受或无效改静脉，首次用静脉铁剂监护，有感染避免使用
• ESAs：包括rHuEPO、达依泊汀α、CERA，治疗前纠正危险因素，根据多种因素调整剂量
• HIF - PHI：小分子口服药，增加治疗便利性，起始剂量根据体重等因素确定，个体化调整

监测频率

• 初始治疗每月至少监测1次Hb，4周内波动不超20g／L，按25％幅度调整剂量至达标

影响因素评估

• 评估加重贫血危险因素和合并疾病，针对病因治疗

蛋白质能量消耗

诊断标准

• 血清生化指标：血清白蛋白＜38g/L，前白蛋白＜300mg/L，总胆固醇＜2.59mmol／L
• 体重：体重指数＜23kg／㎡；3个月体重下降＞5%或6个月下降＞10％、体脂百分比＜10％
• 肌肉质量：3个月肌肉量减少＞5％或6个月内减少＞10%、上臂肌围减少大于同类人群上臂围中位数的10％
• 摄入量：透析前期患者蛋白质摄入＜0.6g·kg⁻¹·d⁻¹、能量摄入＜25kcal·kg⁻¹·d⁻¹至少2个月；透析患者蛋白质摄入＜0.8g·kg⁻¹·d⁻¹

预防

• 透析前期低蛋白饮食，透析后增加蛋白质摄入
• 控制水、钾、钠摄入，总热量30 - 35kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白1.0 - 1.2g·kg⁻¹·d⁻¹，至少50％为优质蛋白
• 提高透析充分性，改善炎症和贫血

治疗

• 综合措施：优化透析方案，保护肾功能，纠正原因，口服营养补充剂
• 口服和肠内营养剂：高危患者早期使用
• 肠外营养：不能口服和肠内营养的透析患者使用
• 其他治疗：运动、合成代谢激素、食欲刺激剂等，谨慎选择

CKD - MBD

维持正常血钙水平，降低高磷血症

• 限制磷摄入：800 - 1000mg／d，选磷/蛋白比值低、吸收率低食物，限添加剂食物
• 透析液钙离子浓度：血液透析1.25 - 1.50mmol／L，腹膜透析1.25mmol／L
• 充分透析：延长时间或增加频率
• 降磷治疗：血磷升高开始，综合考虑用磷结合剂，推荐不含钙磷结合剂

纠正继发性甲状旁腺功能亢进

• iPTH水平：透析期维持在正常值上限2 - 9倍，150 - 300μg／L更佳
• 药物治疗
  • 活性维生素D3：0.25 - 0.50μg／次，每日一次或2μg／次，每周3次
  • 活性维生素D类似物：5 - 10μg／d，每周3次，根据iPTH调整
  • 钙离子敏感受体激动剂：西那卡塞起始25mg／次，每日一次，每3周或更长时间调整25mg，单日最大100mg
• 联合治疗：活性维生素D及其类似物与拟钙剂联合治疗严重SHPT
• 特殊情况：CKD5期未透析成年患者，严重、进行性甲状旁腺功能亢进可用活性维生素D及其类似物
• 甲状旁腺切除术指征：血清iPTH持续＞800ng／L，药物治疗3个月无效

高血糖管理

血糖控制目标

• GA＜20％（有心血管事件和低血糖发作患者＜24.0％）
• HbA1c 7.5 - 8.5％

治疗

• 胰岛素
  • 首选，起始剂量减少，逐步增加
  • 透析时调整剂量，注意低血糖反应
  • 腹膜透析患者皮下注射短效胰岛素
• 口服降糖药物
  • 透析前用对肾脏影响小、低血糖风险低药物，不建议用部分药物
  • 透析后规范使用，注意剂量调整和低血糖风险
• GLP - 1受体激动剂：谨慎使用

透析液和透析剂量

• 血液透析：血糖正常患者透析液葡萄糖浓度5.5mmol／L
• 腹膜透析：DKD患者选艾考糊精和氨基酸透析液，根据转运特性选方案和剂量

高钾血症

• 诊断标准：血清钾浓度≥5.0 mmol／L
• 治疗建议：结合血钾和临床资料尽早降钾，加强长期血钾管理
• 治疗方法
  • 饮食与药物：低钾饮食，调整RAASI用量，口服降钾剂，酌情用排钾利尿剂
  • 急性处理：血钾急性升高用胰岛素和葡萄糖；合并酸中毒静滴碳酸氢钠；药物难控时紧急透析
• 常用口服降钾剂：聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠、Patiromer等

患者教育

• 加强CKD并发症及自我管理教育
• 鼓励患者参与疾病管理
• 加强医患沟通与随访，增强患者自我管理能力

未来研究方向

• 优化风险评估管理：开发风险预测工具，综合定量分析不良结局
• 探讨透析模式社会效益：研究透析模式对病死率和卫生经济效益的影响
• 探讨不同政策影响：研究政策因素对疾病负担和治疗结局的影响
• 探讨治疗方案与靶目标：研究围透析期CKD治疗靶目标与临床结局的相关性
• 建立治疗结局评估模型：纳入生活质量等指标，帮助权衡治疗方案
• 建立多学科协作治疗：探索多学科协作的治疗决策模式
• 开展大数据信息化随访：建立标准化信息随访工具，优化患者管理