下肢DVT临床分型和分期

• 临床分型
  • 按部位分：周围型、中央型、混合型
  • 按严重程度分：常见型、重症型
• 临床分期
  • 急性期
  • 亚急性期
  • 慢性期
  • 后遗症期
  • 慢性期或后遗症期急性发作

适应证和禁忌证

• CDT
  • 适应证：中央型或混合型急、亚急性期DVT，慢性期或后遗症期急性发作
  • 禁忌证：近期出血或手术史、严重感染、大量游离血栓未置滤器、难以控制的高血压、特定人群慎重
• PMT
  • 适应证：急、亚急性期DVT，有溶栓禁忌证的急性期DVT，重症DVT
  • 禁忌证：慢性期、后遗症期、膝下DVT
• PTA和支架植入术
  • 适应证：特定静脉狭窄或闭塞、术后遗留狭窄或闭塞、急性血栓且负荷大、PTS
  • 禁忌证：轻度受压、抗凝禁忌、长段急性期血栓未置滤器

术前准备

• 体格检查：观察皮肤、检查体征、测量数据
• 实验室检查：血常规、D - 二聚体、凝血功能、其他指标
• 影像学检查
  • 下肢静脉超声检查
  • 顺行性静脉DSA检查
  • 下肢静脉CTV检查
  • 下肢静脉MRV检查
• 血管内超声检查
• 抗凝治疗：推荐药物、特殊情况用药
• 下腔静脉滤器置入

操作步骤

• CDT
  • 溶栓剂应用
  • 插管入路：顺行溶栓、逆行溶栓、经动脉留管顺行溶栓
• PMT
  • 经大腔导管抽吸血栓
  • 血栓清除器消除血栓：AngioJet、Straub Aspirex
• PTA及支架植入术
  • PTA：穿刺入路、球囊选择、操作方法
  • 支架植入术：植入时机、支架选择、规格推荐

注意事项

• CDT注意事项
  • 穿刺途径选择
  • 抗凝剂应用监测
  • 溶栓剂剂量及监测
  • 替代药物应用
  • 联合治疗建议
• PMT注意事项
  • 经大腔导管抽吸血栓：滤器置入、负压控制、失血量控制、联合治疗
  • 血栓清除器消除血栓：穿刺途径、操作注意、次数和时间控制、生命体征监测
• PTA及支架植入术注意事项
  • 狭窄情况与处理
    • 狭窄＜30％：不宜作PTA和支架植入
    • 中 - 重度短段狭窄（＜2cm）：PTA后情况好可不作支架植入
    • 髂静脉长段重度狭窄 - 闭塞：PTA后通常需植入支架
  • 有症状PTS处理
    • 适用情况：有明显症状的PTS，尤其是下肢溃疡者
    • 扩张方式：先小直径长球囊预扩张，再大直径长球囊扩张
  • 支架植入位置及要求
    • 位置：通常位于髂总和髂外静脉内
    • 跨关节支架：谨慎选用
    • 股浅静脉：不宜植入支架
    • 支架选择：尽量选静脉专用支架，也可用激光雕刻支架
    • 闭环网编支架：用于髂外至股总静脉跨关节处
    • 直径与长度：直径等于或略大于邻近正常血管管径，长度覆盖狭窄段
    • 长段病变：尽可能用单条长支架
    • 血流要求：支架入口和出口有足够血流

术后处理

• 患肢处理：水平位垫高15cm
• 发热处理：轻度发热（37.5 - 38.5℃），必要时换管或拔管
• 顺行溶栓：用改良血压计袖带间断阻断浅静脉
• 溶栓剂给药方式：经导管间断脉冲注入、持续匀速注入
• 基础疾病检查：关注高凝状态基础疾病
• 抗凝治疗
  • 急性期DVT：沙班类新型口服抗凝剂或低分子肝素 + 华法林
  • PTS：长期间隙性充气加压治疗和／或穿医用弹力袜
• 随访：术后1、3、6、12个月门诊复诊，6、12个月血管造影或超声复查，以后每年复诊

并发症防治

• 出血和溶血
  • 出血观察：密切观察皮下、黏膜及内脏出血
  • 脑出血处理：停用抗凝、溶栓药，急症头颅CT检查
  • 溶血处理：PMT所致创伤性溶血一般不需特殊处理
• 血管壁损伤
  • 损伤判断：操作中疼痛或造影异常可确定
  • 预防措施：用柔软超滑导丝，确认导管位置，选用小直径球囊
  • 出血处理：腹股沟及以下局部按压，髂静脉球囊封堵，必要时植入覆膜支架
• 残留血栓和血栓复发
  • 残留血栓处理：继续CDT、增加剂量或更换药物
  • HIT处理：检测相关指标，停用肝素，改用阿加曲班
  • 血栓复发处理：同急性期DVT
• PE
  • 症状判断：出现呼吸困难等症状考虑PE
  • 预防方法：置入下腔静脉滤器
  • 未置滤器处理：单纯抗凝治疗
  • 有症状PE处理：综合性介入治疗
• PTA和支架植入后血管阻塞和再狭窄
  • 诊断：下肢症状及D - 二聚体变化
  • 处理：同急性下肢DVT
  • 预防：术中及术后充分抗凝，继续溶栓，长期或延长抗凝，桥接抗血小板治疗

疗效评价

• 治疗效果差异：因临床分型、分期和介入方法而异
• 评价时间：出院前和出院后6个月，1、3、5年
• 评价方法
  • 肢体周径差和消肿率
  • 造影复查：溶栓率和静脉通畅率
  • PTS评估：后遗症发生率
• 疗效分级
  • 优（1级）：患肢情况及造影结果好
  • 良（2级）：患肢情况及造影结果较好
  • 中（3级）：患肢情况及造影结果有改善
  • 差（4级）：患肢情况及造影结果差

小结

• 治疗选择：根据临床分型和分期选择，综合治疗可提高疗效
• 抗凝治疗
  • 基础治疗
  • 新型口服抗凝剂应用广泛
  • 低分子肝素用于孕妇
  • 恶性肿瘤患者延长抗凝
  • HIT用阿加曲班替代
• 各治疗方法特点
  • CDT：降低PTS发生率和程度需更多证据
  • PMT：缩短病程，可选用于症状重、血栓负荷大患者
  • 髂静脉支架：远期通畅率高，用于回流障碍、静脉高压者