Turner综合征儿科诊疗共识

发布日期：

2018-06-10

制定者：

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组

《中华儿科杂志》编辑委员会

出处：

中华儿科杂志,2018,56(6) :406-413.

AI大纲：

定义

因全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失，或X染色体存在其他结构异常所致
典型表现为身材矮小、性腺发育不良、特殊躯体特征

临床表现

生长落后
- 生长迟缓始于宫内
- 部分患者18月龄左右线性生长速度降低
- 3岁后更明显，青春期无身高突增
- 成人身高常低于正常人平均身高20cm左右
性腺发育不良
- 缺乏第二性征、青春发育或初潮延迟、原发性闭经、不孕不育
- 卵巢功能不全始于孕18周，卵巢滤泡加速纤维化
- 部分患者可出现自发性性发育，但大多自发停滞
面部及躯体特征
- 颅面部：小下颌、腭弓高、颅底角增大、后发际低
- 眼部：内眦赘皮、上睑下垂、眼距宽等
- 耳部：内、外耳畸形和听力丧失较常见，中耳炎发生率高
- 牙齿：牙冠、牙根形态改变，牙根吸收风险增加
- 皮肤：皮肤色素痣增多，可有白癜风等改变
- 骨骼系统：非匀称性生长障碍，骨骼异常
- 外周淋巴水肿和颈蹼：新生儿期诊断主要依据，淋巴水肿可在任何年龄出现或复现
伴发先天畸形
- 心脏：先天性心血管异常，主动脉扩张等是致命并发症
- 肾脏：先天性泌尿系统畸形
自身免疫性疾病
- 发生率高于一般人群，随年龄增长发病风险增加
- 常见自身免疫性甲状腺炎、糖尿病等
智力及神经认知功能
- 大多数智力正常，有小的环状X染色体者可出现智力障碍
- 部分患者有特殊类型学习障碍，学龄期可出现注意缺陷、多动障碍

实验室检查和其他检查

外周血染色体核型分析
- 确诊重要指标
- 美国医学遗传学会建议至少分析30个细胞
- 高度怀疑嵌合体需计数更多细胞或行FISH分析
- 临床疑诊但核型分析正常需行第二种组织核型分析
垂体促性腺激素水平检查
- 血清促黄体生成素、促卵泡刺激素水平明显升高，雌激素水平低
盆腔B超检查
- 子宫、卵巢发育不良，严重者见始基子宫，性腺呈纤维条索状
其他检查
- 心血管系统：需行基线评估，包括心脏彩超、磁共振成像检查、心电图、血压监测
- 泌尿系统：注意筛查先天性肾结构异常
- 肝肾功能：常见无症状肝功能异常，慎用有潜在肝毒性药物
- 眼科检查：评估有无视力问题
- 耳科检查：加强中耳渗出监测，积极治疗中耳炎
- 自身免疫性疾病：检测甲状腺功能和自身抗体，筛查糖尿病、乳糜泻
- 生长激素激发试验：生长明显偏离生长曲线时进行
- 骨密度检测：成人剂量雌激素替代治疗后检测

诊断

女性患者出现以下表现可考虑诊断
- 难以解释的生长落后
- 性腺发育不良表现
- 一项或多项临床特征
- 染色体核型分析异常
- 促性腺激素水平升高，雌激素水平低
- 盆腔B超提示子宫卵巢发育不良

治疗

治疗目的
- 提高最终成人身高
- 诱导性发育，维持第二性征，使子宫正常发育
- 提高骨密度，促其达到峰值骨量
- 防治各种并发症
促生长治疗
- rhGH
  - 起治年龄：出现生长障碍或身高位于第5百分位数以下时开始，一般4 - 6岁，甚至2岁
  - 治疗剂量：推荐0.35 - 0.47mg／（kg·周），可根据情况调整
  - 治疗终止：达到满意身高或生长潜能较小
  - 安全性：部分风险增高，是否增加2型糖尿病风险待研究
  - 治疗监测：定期监测多项指标
- 联合用药
  - 蛋白同化类固醇制剂：与rhGH协同促生长，适用于特定人群
  - 雌激素：青春期前不推荐常规给予极低剂量促进生长
诱导性发育
- 雌激素替代治疗作用
  - 诱导性发育，维持第二性征
  - 使子宫正常发育
  - 提高骨密度，促使达到峰值骨量
- 开始年龄
  - 早期诊断：骨龄11 - 12岁开始
  - 诊断较晚：权衡生长潜能和性发育，个体化治疗
- 治疗前监测
  - 11岁或更早开始，每年监测LH、FSH水平
  - 12岁时FSH＜10 U／L提示可能出现自发性月经和规律周期
- 雌激素剂型
  - 经皮和口服雌激素
  - 经皮雌激素为较好替代药物
  - 乙炔雌二醇少用
  - 结合雌激素不用于儿童患者
  - 国内多采用口服戊酸雌二醇或17 - β雌二醇
  - 避免用口服避孕药
- 剂量及疗程
  - 开始小剂量（成人剂量1／10 - 1／8）
  - 每6个月增加剂量（25％ - 100％）
  - 2 - 3年后达成人剂量
  - 低生长潜能或年龄偏大可调整进程
- 加用孕激素
  - 开始雌二醇治疗2年后或有突破性出血后
  - 模拟月经周期，联用8 - 10d
  - 选天然或接近天然孕激素
- 治疗终止时间
  - 持续至正常绝经期
- 治疗中监测
  - 生长发育及乳腺、外阴、子宫情况
  - 血压、肝功能、血脂及凝血功能
  - 一般不常规监测LH、FSH
其他治疗
- 并发症治疗
  - 骨质疏松
    - 青春期前常规口服钙剂
    - 25羟维生素D低者补充维生素D
    - 不建议用二磷酸盐等治疗年轻患者
    - 确诊骨质疏松采用常规治疗药物
  - 自身免疫性疾病
    - 甲状腺功能低下：左甲状腺素钠补充
    - 糖代谢异常：按指南处理
    - 肥胖：生活方式干预
    - 代谢综合征：按共识诊疗
  - 心血管异常
    - 动态观察升主动脉直径
    - 符合条件积极治疗和咨询
    - 按标准考虑外科手术
    - 无结构疾病每年评估血压
    - QT间期延长避免用相关药物
  - 眼、耳、口腔等问题
    - 相应科室就诊随访
  - 外周淋巴水肿
    - 观察随诊，严重者绷带处理
    - 避免利尿剂和血管外科手术
  - 神经心理问题
    - 筛查异常
    - 性发育治疗和筛查听力受损
- 预防性性腺切除
  - 含Y染色体或片段者，预防性切除双侧性腺
  - 特定情况用分子手段筛查Y染色体序列