引言

• 高血压是全球头号杀手，是心血管疾病最重要的可改变危险因素
• 亚洲中风率高，收缩压是中风最重要的危险因素
• 血压控制目标存在争议，此前缺乏足够的随机对照试验支持

SPRINT 试验

• 美国国立卫生研究院资助，9361 名≥50 岁、收缩压≥130 mmHg 且心血管风险增加的患者参与
• 随机分为强化治疗组（收缩压<120 mmHg）和标准治疗组（收缩压<140 mmHg）
• 排除糖尿病或既往中风患者
• 主要复合结局为心肌梗死、其他急性冠状动脉综合征、中风、心力衰竭或心血管原因死亡
• 采用无人值守自动办公室血压测量
• 强化治疗组主要复合结局发生率显著低于标准治疗组，全因死亡率也显著降低，但严重不良事件发生率较高

血压目标修改依据

• 基于 SPRINT 试验和近期荟萃分析结果
• 提供两套血压目标：无人值守自动办公室血压测量和传统办公室血压测量

自动办公室血压测量（AOBP）

• 定义：使用全自动电子血压计，患者在安静无人打扰的地方休息时记录多次血压读数
• 优点：可减少白大衣高血压或白大衣效应
• 四个基本要素：电子自动化设备、多次读数、平均均值、无人值守和不受干扰的空间
• 可在多种场所记录，读数与动态血压监测和家庭血压监测相近
• 加拿大高血压指南 2011 年首次推荐 AOBP 用于血压测量

一级预防血压目标

• 传统办公室血压测量：<80 岁且无糖尿病、冠心病和蛋白尿性慢性肾病的患者，血压目标<140/90 mmHg
• HOPE - 3 试验支持该血压目标

糖尿病患者血压目标

• 传统办公室血压测量：血压目标<130/80 mmHg
• 依据：ACCORD 试验、近期荟萃分析

冠心病患者血压目标

• AOBP：收缩压目标<120 mmHg
• 传统办公室血压测量：血压目标<130/80 mmHg
• 依据：SPRINT 试验、多项随机对照试验和荟萃分析

中风病史患者血压目标

• 传统办公室血压测量：血压目标<140/90 mmHg
• 依据：SPS3 试验、ENOS 试验、ATACH - 2 试验

慢性肾病患者血压目标

• AOBP：eGFR 为 20 - 60 ml/min/1.73㎡的患者，收缩压目标<120 mmHg
• 传统办公室血压测量：
  • 2 - 4 期无白蛋白尿的患者，血压目标<140/90 mmHg
  • 2 - 4 期有白蛋白尿的患者，血压目标<130/80 mmHg

老年人血压目标

老年人高血压情况

• 台湾成年人高血压总体患病率约25%，65岁以上升至58%
• 关于老年人血压目标是否与年轻患者相同存在争议

动态血压（AOBP）

AOBP研究结果

• SPRINT试验表明，目标收缩压＜120 mmHg较＜140 mmHg，致命和非致命心血管事件显著降低25%，全因死亡率降低27%
• 老年（≥75岁）亚组分析显示，收缩压＜120 mmHg较＜140 mmHg，致命和非致命心血管事件降低34%，全因死亡率降低33%，且与参与者虚弱和活动能力无关，两组严重不良事件总体发生率无差异

建议

• 年龄≥75岁老年人，AOBP收缩压目标＜120 mmHg（COR I，LOE B）

存在问题

• SPRINT试验采用无人值守AOBP测量血压，与多数RCT不同，该测量可消除白大衣效应，读数约低16/7 mmHg
• SPRINT试验排除了体位性低血压、糖尿病和既往中风患者，不同试验结果存在差异，且SPRINT试验东亚裔患者少

传统诊室血压测量

研究结果

• 多项试验显示，不同年龄组降低血压对主要心血管事件影响不同，JATOS试验提示对基线血压高的老年患者需警惕
• 近期荟萃分析表明，强化降压（收缩压＜140 mmHg）较标准降压可降低主要心血管事件、心血管死亡率和心力衰竭发生率，两组严重不良事件或肾衰竭发生率无显著差异

建议

• 年龄≥75岁老年人，传统血压测量血压目标＜140/90 mmHg（COR I，LOE B）
• 避免过度激进降压的建议：检查立位血压；确保准确测量血压；逐渐谨慎降压，调整药物间隔1 - 3个月并重新评估，仔细评估脑缺血等症状

结论

• 强化血压策略使大部分高血压患者受益
• 二级预防中，SPRINT试验支持年龄≥75岁老年人、冠心病患者和eGFR 20 - 60 ml/min/1.73m²的CKD患者，采用AOBP时收缩压目标＜120 mmHg
• 糖尿病患者，诊室血压降至＜130/80 mmHg合理
• 等待ESH - CHL - SHOT试验确定中风患者最佳血压目标
• 应用收缩压＜120 mmHg目标时，应依靠AOBP测量，家庭血压监测可能可替代AOBP