HTG的临床诊断

• 依据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，空腹TG＜1.7mmol／L为合适水平，TG≥2.3mmol／L为升高
• 根据空腹TG水平对HTG严重程度分层
• 血清TG＞2.3mmol／L者患ASCVD风险增加；TG＞5.6mmol／L时，急性胰腺炎风险明显增高
• 国外推荐非空腹TG测定及诊断标准，但我国尚无大型研究支持，仍广泛使用空腹采血检测

HTG的病理生理机制

• 血浆TG存在于富含TG的脂蛋白中，食物摄取和肝脏合成均可致血浆TG升高
• 食物摄取的外源性TG经水解吸收，CM残粒可侵入血管内皮下引发炎症
• 肝脏内源性TG合成受底物、能量和激素状态调节，肥胖等因素常伴HTG
• TG升高会改变HDL和LDL颗粒，促进动脉粥样硬化
• 糖尿病患者因胰岛素抵抗易发生HTG，常伴低HDL - C血症

我国HTG的流行病学

• 我国成年人血脂异常以低HDL - C血症、HTG为主
• 血脂异常知晓率、治疗率和控制率低
• 服用他汀后仍有大量患者TG未达标

HTG和心血管风险的证据

• 流行病学研究及荟萃分析：血清TG水平是冠心病和卒中风险的独立预测因子，与心血管疾病和全因死亡相关
• 他汀治疗基础上TG与心血管风险：使用他汀控制LDL - C后，高TG患者仍有较高心血管风险
• 基因学研究：载脂蛋白相关基因变异影响TG水平并增加冠心病风险，证实TG和冠心病的因果关系
• 非 - HDL - C与心血管风险：非 - HDL - C对心血管风险评估作用优于LDL - C，LDL - C达标但心血管高风险的HTG患者，非 - HDL - C也要达标

HTG和微血管风险的证据

• HTG与糖尿病微血管并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病相关，是重要危险因素

HTG的治疗

治疗获益的证据

• 心血管获益：非诺贝特可减少HTG伴低HDL - C患者的心血管事件，多个荟萃研究支持贝特类药物减少心血管事件的作用
• 微血管获益：积极控制TG水平对2型糖尿病患者微血管并发症有防治作用，贝特类药物可降低白蛋白尿进展和视网膜病变风险

HTG的药物治疗

• 继发性HTG的原因包括疾病和药物等
• 生活方式干预后仍不能改善的HTG患者需药物治疗
• 降TG药物主要有贝特类，贝特类可降低血浆TG、升高HDL - C，改善混合型血脂异常，与他汀联合治疗时，非诺贝特安全性较好，国际指南推荐首选加用非诺贝特
• 非诺贝特与他汀联用
  • 安全性证据
    • FIELD研究：约900例联用患者随访5年未发生横纹肌溶解
    • ACCORD血脂研究：联用组与单用组肌病等总例数差异无统计学意义
    • 他汀与非诺贝特联用IV期临床研究：中国人群使用未发生横纹肌溶解不良事件
    • 荟萃分析：联合治疗组耐受性良好
  • 其他联用情况
    • 与依折麦布联用：使LDL - C下降24.2％，TG水平下降40.0％
  • 专家共识
    • 可改善血脂异常患者血脂谱
    • 建议心血管病高危患者在他汀基础上加用
    • 不推荐非标准给药方案
  • 启动治疗情况
    • TG≥5.6mmol／L，预防急性胰腺炎
    • LDL - C达标但TG≥2.3mmol／L的心血管疾病高风险患者一级预防
    • LDL - C达标但TG≥2.3mmol／L的ASCVD患者二级预防
• n - 3脂肪酸
  • 成分与作用：主要成分为EPA和DHA，降低TG 30％ - 40％，不良反应少
  • 研究证据：GISSI - P研究显示降低心肌梗死后患者心血管疾病死亡率
  • 专家共识：可有效降低TG，安全性好，国内多为保健品，低剂量降脂作用弱
• 烟酸及其衍生物
  • 作用：降低TG，升高HDL - C
  • 研究证据
    • AIM - HIGH研究：加用缓释型烟酸不能降低心血管事件风险
    • HPS2 - THRIVE研究：未降低主要心血管事件发生率，增加严重不良事件风险
    • 其他研究：影响糖尿病患者血糖控制，增加初发糖尿病风险
  • 专家共识：获益 - 风险比不佳，不推荐与他汀联合治疗