远程中风医疗的历史

• 1999年引入术语“远程中风医疗”
• 早期静脉tPA治疗并发症率高，远程医疗提供神经科咨询
• 实施远程中风网络可改善静脉溶栓方案的依从性
• 远程中风医疗可使农村医院就地治疗缺血性中风患者

远程中风医疗网络模式

• 分布式模式
  • 远程医疗服务以合同形式提供
  • 必要时将患者转至综合中风中心
  • 质量保证和结局监测责任可能在发起站点
• 中心辐射模式
  • 中风中心为周边医院提供远程中风医疗服务
  • 便于快速评估静脉tPA治疗的适用性
  • 质量措施等由中心和辐射站点协商确定
• 其他模式
  • 英国东部的“无中心”水平网络
  • 英国和爱尔兰的本地高级中风医生远程指导模式

远程中风医疗作为中风医疗系统的组成部分

• 支持中风医疗系统，促进提供者之间的联系
• 有助于实现患者及时获得适当治疗的目标
• 支持州级中风立法和增加溶栓治疗的使用
• 促进小医院和农村医院纳入中风医疗系统

远程中风医疗政策与实施

• 2009年发表相关政策文章并提出建议
• 强调远程中风医疗在评估中风严重程度等方面的价值
• 实施需遵守法律和持续质量改进
• 本科学声明扩展和延伸了相关建议

远程中风医疗与NIHSS

• 多数远程中风网络使用NIHSS进行远程中风评估
• 远程NIHSS评估可靠性与现场检查相似
• 4G技术更适合救护车远程中风应用

远程中风医疗与急性中风分诊

• 识别需更高水平治疗的患者并及时转移
• 远程监督静脉tPA治疗和后续转运患者的结局与直接入院患者相似
• 远程医疗可用于血管内治疗患者的分诊
• 早期获得中风专家意见与更快启动tPA治疗和改善结局相关
• 准确解读CT图像对急性中风治疗决策至关重要

远程中风医疗的成本效益

• 从社会和医院角度来看具有成本效益
• 有助于识别适合新疗法试验的患者

质量措施的科学与报告

• 临床研究推动临床实践标准化和质量指标的发展
• 美国推动可测量质量改进指标的发展
• 医学研究所确定了6个关键质量领域

质量措施的类型

• 结构措施：描述医疗系统的属性
• 过程措施：描述医疗服务的实际过程
• 结果措施：反映医疗对患者健康状况的影响
• 美国心脏病学会/美国心脏协会制定心血管疾病质量措施框架
• 国家质量论坛为质量措施的批准提供评估标准

中风质量措施的既往经验

• 美国心脏协会/美国中风协会发布多个性能测量指南
• 实施质量改进举措可改善中风治疗的及时性和结局
• 建立了中风性能测量共识组和相关质量指标
• 目前中风性能测量存在挑战，需要扩展范围和开发更高质量的证据

远程中风医疗过程措施

• 治疗时间
  • 关键质量指标包括患者到达、CT检查和开始治疗的时间
  • 记录远程中风请求、响应时间和咨询持续时间
  • 建议以咨询请求到建立电话或视频连接的时间作为标准
  • 咨询时间定义存在差异，需平衡过度激活和团队倦怠
• 转诊
  • 记录患者转诊情况和目的地医院
  • 量化必要转诊比例并减少不必要转诊
• 测量建议
  • 标准化测量时间并记录关键治疗点
  • 纳入电话和音频/视频咨询数据
  • 跟踪设施间转诊情况

远程中风医疗结局措施

• 患者结局
  • 重要结局包括神经功能缺损、住院时间、并发症等
  • 建议记录90天功能状态
  • 入院NIHSS应始终记录
  • 少数研究报告远程溶栓治疗的长期结局
• 卒中诊断与鉴别诊断
  • 诊断准确性
  • 初始诊断与最终诊断对比
  • 卒中模拟症发生率及治疗率
  • 减少卒中模拟症静脉注射tPA治疗
• tPA使用
  • 远程卒中项目增加溶栓治疗使用率
  • 不同研究中静脉溶栓治疗率变化
• 安全措施
  • 静脉注射tPA的风险
  • 主要安全结局监测
• 颅内出血
  • 症状性颅内出血定义不一致
  • 不同研究中症状性颅内出血发生率
  • 无症状出血率监测
• 死亡率
  • 住院或短期死亡率
  • 90天死亡率
• 远程卒中结局测量建议
  • 收集患者特征和处置信息
  • 记录初始患者结局
  • 关注患者住院时长和并发症
  • 记录出院时残余缺陷和出院地点
  • 获取长期结局
  • 收集非中心辐射网络远程卒中咨询结局
  • 记录静脉注射tPA治疗率和协议依从性
  • 报告tPA治疗率相关百分比
  • 监测和报告安全措施
  • 评估治疗安全性
  • 随访时报告死亡率和残疾评估

患者和提供者满意度

患者满意度

• 早期患者对远程卒中服务满意度
• 近期研究关注患者视角和满意度维度
• 标准化患者满意度报告指标

提供者满意度

• 提供者满意度概念及影响因素
• 理想的顾问满意度指标
• 提供者满意度测量研究不足

患者和提供者满意度测量建议

• 患者满意度纳入质量监测项目
• 收集提供者反馈以改进系统

远程卒中技术质量

• 技术质量对临床护理的影响
• 视频会议质量监测要素
• 不同技术标准和带宽要求
• 预医院远程卒中连接问题及解决方案
• 图像质量和安全保障要求

远程卒中技术质量监测建议

• 监测技术故障和限制
• 记录技术问题导致的失败咨询
• 记录预医院远程卒中技术质量
• 调查和纠正安全违规问题
• 监测CT图像质量和技术问题

质量报告流程

• 参与远程卒中网络的卫生系统应贡献质量数据
• 利用国家卒中登记处收集数据
• 卒中中心负责数据收集和共享
• 远程卒中认证应整合到现有医院认证中
• 质量和结果研究及报告的预算

质量报告建议

• 标准化收集和共享质量绩效指标
• 明确质量数据收集责任
• 独立组织进行认证并整合到现有机制中
• 跨网络标准化远程卒中质量数据

许可、认证和培训要求

许可

• 州级许可要求的行政负担
• 美国医学委员会政策和跨州许可协议

认证

• 医疗保险和医疗补助服务中心规则及联合委员会要求
• 减轻认证行政负担的努力
• 小型或资源不足医院可依靠合作中风中心进行资质认证
• 远程中风认证应整合到现有医院认证中

培训

• 建立培训计划以维持远程卒中系统质量
• 医疗主任的培训和背景要求
• 顾问血管神经科医生/卒中专家的培训
• 远程卒中起源地人员的培训
• 远程中风服务人员特权应包含完成相应培训标准
• 记录所有人员中风和远程医疗继续教育学分
• 定期对提供远程中风服务医生进行重新认证
• 对关键人员进行持续技术和临床培训

文档记录

• 完整远程中风咨询包括病史、检查和静脉tPA评估
• 记录NIHSS总分，必要时记录各部分得分和额外神经学发现
• 记录最终诊断、静脉tPA同意过程、溶栓决策过程和给药时间
• 尽快将咨询记录录入患者病历
• 维护所有咨询记录
• 可通过多种方式记录咨询，目标是及时提供符合标准的咨询
• 部分系统使用软件记录信息并生成报告

远程中风文档记录建议

• 所有远程中风会诊按面对面咨询方式记录并提供给发起方
• 行动符合隐私和安全法规

质量指标

与其他中风质量指标重叠部分

• 患者转诊到达特征
• CT扫描完成时间
• tPA治疗（eligibility、进门到用药时间、协议依从性）
• 特定时间窗内符合tPA治疗的患者比例
• 远程中风咨询后患者处置
• 短期患者结局（住院时长、症状性和无症状性颅内出血、住院或7天死亡率）
• 出院时功能结局
• 溶栓治疗患者的长期结局（90天改良Rankin量表评分）
• 标准化收集并共享质量绩效
• 由独立外部组织进行认证

新的远程中风质量指标

• 远程中风工作流程时间
• 电话和视听咨询质量指标
• 设施间转运跟踪
• 远程中风顾问初步诊断和最终出院诊断
• 患者对远程中风咨询满意度
• 提供者对网络运营反馈
• 咨询期间技术故障/限制监测
• 远程中风安全漏洞调查
• CT图像质量、技术故障、操作故障或工作流程问题质量监测
• 远程中风站点与协调中风中心或合作伙伴协议应包含质量数据收集责任

结论与总结

• 远程中风为偏远地区提供专家中风护理
• 持续监测质量很重要
• 确保技术不造成时间延迟
• 中风中心和发起方共同制定协议
• 准确监测不良结局
• 远程中风网络增加血管内治疗筛选和转运目标
• 监测传统和以患者为中心的结局
• 质量报告是中风中心认证和注册推荐内容
• 远程中风有望提高中风护理质量