流行病学

• 全球患者超5亿
• 中国成人自报患病率11.1％，不同城市有差异
• 中国儿童确诊患病率因地区不同有所差异
• 中国农村患者群体规模大于城市
• 中国患病率4％ - 38％，地区差异大

发病机制

• I型变态反应
  • 速发相反应：变应原诱导产生IgE，再次接触变应原活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，释放炎性介质，引发症状
  • 迟发相反应：炎性介质诱导免疫细胞募集和活化，加重炎性反应，导致鼻塞
• 遗传与环境相互作用
  • 基因易感性：多个位点单核苷酸多态性与变应性疾病关联
  • 微生物菌群：“卫生假说”，早期微生物暴露少，变应性疾病风险高
• 非IgE介导的炎性反应：某些变应原诱导上皮细胞产生细胞因子等，参与发病
• 组织重塑机制不明确
• 局部变应性鼻炎：发病机制和临床特征待明确

临床分类

按变应原种类

• 季节性AR：症状季节性发作，致敏原多为花粉、真菌等
• 常年性AR：症状常年发作，致敏原多为尘螨、蟑螂等

按症状发作时间

• 间歇性AR：症状发作＜4d／周，或＜连续4周
• 持续性AR：症状发作≥4d／周，且≥连续4周

按疾病严重程度

• 轻度AR：症状轻微，对生活质量无明显影响
• 中 - 重度AR：症状较重，对生活质量有明显影响

诊断

临床表现

• 症状：典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，可伴眼部症状，部分患者合并哮喘
• 体征：鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有水样分泌物；眼部结膜充血、水肿；儿童有特殊体征

变应原检测

• 皮肤试验：主要是SPT，有高敏感性和特异性，需注意停药和操作规范
• 血液检查
  • 血清总IgE检测：预测价值低，不能作为诊断依据
  • 血清特异性IgE检测：适用于各年龄段，与SPT诊断性能相似
• 鼻激发试验：将变应原作用于鼻黏膜，观察症状，结合客观检查评价

其他检查

• 鼻分泌物涂片：嗜酸粒细胞比例＞5％为阳性
• 鼻灌洗液中特异性IgE测定：有鉴别诊断价值

临床诊断

• 症状：2个或以上典型症状，每天持续或累计1h以上，可伴眼部症状
• 体征：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物
• 变应原检测：至少一种变应原SPT和／或血清特异性IgE阳性

鉴别诊断

• 血管运动性鼻炎：发病机制不明，变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常
• 非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征：嗜酸粒细胞增多，变应原检测阴性，鼻激发试验阴性
• 感染性鼻炎：病毒或细菌感染引起，病程短，变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常
• 激素性鼻炎：与内分泌激素有关，变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常
• 药物性鼻炎：长期使用减充血剂所致，变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常
• 阿司匹林不耐受三联征：伴有鼻息肉和哮喘，变应原检测阴性，嗜酸粒细胞增多
• 脑脊液鼻漏：有外伤史，无鼻痒和喷嚏，变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常

伴随疾病

• 支气管哮喘：40％的AR患者可合并哮喘，诊断需结合病史、症状、查体和肺功能检查

AR相关疾病

• 变应性结膜炎
  • 症状：眼痒、流泪、眼红等
  • 发生率：季节性 AR 患者中高达 85％，我国 AR 患者中为 32％～59％
  • 诊断：根据病史和临床表现，需与其他结膜病变鉴别
• 慢性鼻鼻窦炎
  • 发病因素：变态反应是相关因素之一
  • 临床类型：不伴鼻息肉和伴有鼻息肉
  • 症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕，头面部胀痛、嗅觉减退或丧失
  • 鼻内镜检查：中鼻道、嗅裂黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉
• 上气道咳嗽综合征
  • 定义：鼻腔鼻窦炎性疾病致鼻分泌物倒流刺激咳嗽感受器，以咳嗽为主的疾病
  • 地位：儿童和成人慢性咳嗽常见病因
• 分泌性中耳炎
  • 特征：中耳积液及听力下降
  • 发病因素：AR 可能是儿童发病相关因素之一
• 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）
  • 定义：睡眠中频繁上气道阻塞，扰乱通气和睡眠结构
  • 发病因素：AR 可能是儿童常见原因

AR治疗

治疗原则

• 环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，“防治结合，四位一体”
• 环境控制难实现，主要治疗为药物和免疫治疗
• 虽不能根治，但规范化防治可控制症状、改善生活质量
• 开展健康教育，加强疾病管理和随访

变应原回避

• 高浓度室内变应原暴露患者者评估后避免 接触尘螨和宠物
• 尘回避措施可能缓解常年性AR症状，但证据不足不足
• 粉 阻隔剂改善尘螨过敏患者症状 and 活质量
• 过敏患者，高峰期避开户外活动，使用防护用品减少症状

药物治疗

• 糖皮质激素
  • 鼻用：一线治疗药物，改善所有鼻部症状，用于轻、中 - 重度 AR，疗程不少于 2 周，中重度持续性首选，疗程 4 周以上，持续治疗效果好；安全性和耐受性好，局部不良反应轻，全身不良反应少见，不推荐鼻腔注射
  • 口服：二线治疗药物，中 - 重度持续性 AR 严重鼻塞时短期使用，注意不良反应，不推荐肌肉或静脉注射
• 抗组胺药
  • 口服：第二代一线治疗，起效快、作用久，缓解鼻痒、喷嚏和流涕，对鼻塞效果有限，疗程不少于 2 周，花粉过敏者可预防性治疗；安全性好，第一代不推荐特殊人群
  • 鼻用：一线治疗，疗效相当于或优于口服，缓解鼻塞，起效快，可按需治疗；安全性好，苦味常见
• 抗白三烯药
  • 口服白三烯受体拮抗剂：一线治疗，改善鼻塞优于第二代口服抗组胺药，缓解喷嚏和流涕，用于 AR 伴或不伴哮喘，疗程 4 周以上；安全性和耐受性好
• 肥大细胞膜稳定剂
  • 二线治疗，缓解喷嚏、流涕和鼻痒，对鼻塞改善不明显，起效慢、维持短，需多次给药，可预防用药；安全性和耐受性好
• 减充血剂
  • 鼻用：二线治疗，快速缓解鼻塞，严格控制使用次数和疗程；常见不良反应，不推荐口服
• 抗胆碱药
  • 鼻用：二线治疗，减少鼻分泌物，对其他症状无明显效果；安全性好，青光眼或前列腺肥大患者慎用

中药

• 部分中草药有抗过敏、抗炎和免疫调节作用
• 对改善常年性、持续性 AR 鼻部症状有效且安全
• 缺乏高质量、大样本、多中心临床研究，循证医学证据不足

鼻腔冲洗

• 安全、方便、价廉，用于鼻腔和鼻窦炎性疾病辅助治疗
• 用生理盐水或 2％高渗盐水，可清除鼻内物质，减轻鼻黏膜水肿，改善黏液纤毛清除功能
• 40℃生理盐水冲洗可改善喷嚏和鼻塞症状，降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯含量

免疫治疗

• 为一线治疗方法，针对 IgE 介导的 I 型变态反应性疾病对因治疗
• 常用方法有皮下注射法和舌下含服法，分剂量累加和剂量维持阶段，总疗程约 3 年，推荐标准化变应原疫苗

适应证与禁忌证

• 适应证：临床诊断明确的 AR 患者可采用，需考虑多因素；主要适用于尘螨过敏的中重度持续性 AR 患者；特定情况患者尤其适用；治疗前需与患者充分沟通
• 禁忌证：包括严重或未控制的哮喘等多种情况，季节性 AR 患者在花粉播散期、皮下免疫治疗有特殊情况、口腔溃疡或创伤患者分别有相应禁忌

皮下免疫治疗

• 历史久，疗效好，可调节全身免疫功能，对儿童 AR 预后有重要意义
• 分常规免疫治疗和加速免疫治疗（含集群和冲击免疫治疗），国内常用常规和集群免疫治疗
• 操作规范包括注射前、中、后要求，治疗中可能出现局部或全身不良反应，严重过敏反应处理遵循国际诊疗指南

舌下免疫治疗

• 经口腔黏膜给予变应原疫苗实现免疫耐受，疗效及安全性获证实，获 WAO 推荐
• 有滴剂和片剂剂型，国内仅粉尘螨滴剂可供临床使用
• 操作简便，安全性和耐受性好，适合低龄患儿

不良反应分级和处理

• 不良反应类型及分级：分局部和全身不良反应，全身不良反应分 4 级，舌下免疫治疗全身不良反应发生率低、程度轻
• 不良反应的处理：局部反应处理方式不同，全身不良反应分级处理，特殊反应有对应处理方法

外科治疗

• 为辅助治疗方法，手术方式有下鼻甲成形术和副交感神经切断术，需遵循相关原则

适应证与禁忌证

• 适应证：规范化治疗后症状无改善且影响生活质量，鼻腔有解剖学变异伴功能障碍
• 禁忌证：包括心理精神疾病等多种情况

主要手术方式

• 下鼻甲成形术：减少下鼻甲体积，缓解鼻塞，手术提倡鼻内镜下进行，有多种术式，近期疗效好，远期待观察
• 翼管神经切断术
  • 发展历程：20世纪60年代由Golding - Wood率先开展，经历多种径路演变，现多经鼻内镜下经鼻腔径路，有经蝶窦和经中鼻道两种术式
  • 翼管分型：I型完全突出于蝶窦腔；II型部分突出；III型完全包埋于蝶骨体内
  • 术前准备：鼻窦CT扫描对决定手术径路有重要价值
  • 理论基础：神经调控与免疫的关系
  • 疗效：双侧手术对药物治疗无效的中重度持续性AR疗效明显，术后患者症状和生活质量显著改善；单侧手术可获相似疗效
  • 并发症：部分患者出现干眼症状，半年内缓解；少见蝶腭动脉出血、上腭面部麻木、眼球运动障碍甚至失明等
  • 预防措施：术中彻底止血；精确辨认翼管神经，勿损伤上颌神经；手术始终在眶外进行
• 鼻后神经切断术
  • 神经来源：来源于蝶腭神经节的翼管神经节后纤维及上颌神经的感觉纤维
  • 手术方式：通常在鼻内镜下经中鼻道完成
  • 作用机制：降低鼻黏膜高反应性和轴突反射，减少鼻腔分泌物，减轻鼻黏膜炎性反应
  • 疗效：应用于治疗中 - 重度持续性AR，近期疗效良好，远期疗效待观察
  • 安全性：相对安全，并发症少见
  • 注意事项：术中处理鼻后神经血管束时，既要完全切断鼻后神经，又要避免蝶腭动脉破裂出血；切断后不发生干眼症状

疗效评价

评价时间

• 近期疗效：治疗结束时评价（免疫治疗除外）
• 远期疗效：治疗结束后至少1年评价；免疫治疗在使用标准化变应原疫苗且连续治疗2年后评价

主观评价

• 症状评分
  • 评价指标：4个鼻部症状、2个眼部症状；合并哮喘需记录哮喘症状
  • 评分方法：四分法（0 - 3分）；视觉模拟量表（VAS，0 - 10分）
• 药物评分
  • 适用情况：特异性免疫治疗和外科治疗过程中
  • 评分方法：“三步法”，根据不同药物类型计分，累计分即药物总评分；可使用症状 - 药物联合评分法
• 生活质量评分：应用鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ），不同年龄段版本项目不同，推荐使用汉化版
• 哮喘控制评分：合并哮喘患者采用哮喘控制测试（ACT）和哮喘控制调查问卷（ACQ - 5）评价，参照《支气管哮喘控制的中国专家共识》

客观评价

• 鼻功能检查：包括鼻阻力和鼻声反射测量，评价鼻腔通气和鼻塞改善情况
• 鼻激发试验：用于特异性免疫治疗，结合鼻阻力和鼻声反射测量，比较治疗前后评分进行疗效评价
• 血液检查：目前无特异性血液指标监测免疫治疗疗效，变应原特异性IgG4水平增加与疗效关系不完全确定

健康教育

意义

• 提高患者预防和治疗疾病意识，增强治疗依从性和自信心，优化治疗效果，提升医患满意度
• 缓解患者症状，防止疾病发展，加强患者对疾病的认识

教育内容

• 过敏知识普及：病因、危险因素、自然进程和危害性
• 变应原检查：必要性和检测方法
• 环境控制：避免接触变应原
• 治疗介绍：药物治疗和特异性免疫治疗的作用、效果、疗程和不良反应，用药方法及剂量调整

教育方式

• 个体化宣教：针对患者症状、检查结果和治疗反应制定方案
• 通俗易懂：避免医学专业术语，注重实用性
• 多种途径：门诊发放宣传画册，开通医疗咨询服务，定期随访沟通，媒体普及知识

特殊人群

• 儿童和青少年：提高监护人知识水平和治疗依从性，减少复发率和并发症，改善生活质量和心理症状