一、房颤的分类、机制、危险因素及病理生理

（一）分类

• 阵发性房颤：发作后7天内自行或干预后终止，发作频率不固定
• 持续性房颤：持续时间超7天
• 长程持续性房颤：持续时间超12个月
• 永久性房颤：医患共同决定放弃恢复或维持窦性心律
• 首诊房颤：首次检测到的房颤
• 非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄等情况发生的房颤

（二）机制

• 电生理机制：触发机制（心房及肺静脉等部位异位兴奋灶发放冲动）；维持机制（多发子波折返、局灶激动、转子学说）
• 病理生理学机制：心房重构（早期电重构，晚期结构重构）；肾素-血管紧张素醛固酮系统表达增高促进重构；炎症因子和氧化应激（炎性细胞浸润，氧化应激损伤）；自主神经系统（迷走和交感神经刺激可激发房颤，GP与房颤相关）

（三）危险因素及相关疾病

• 危险因素：老年、高血压等多种因素增加房颤风险
• 相关疾病：可与预激综合征等心律失常合并存在

（四）病理生理及预后

• 病理生理变化：心排出量降低；血流动力学和冠状动脉血流量受影响；易形成血栓
• 与栓塞：左心房附壁血栓形成及脱落导致动脉栓塞；不同类型房颤栓塞几率不同；CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险
• 与心衰：二者相互促进，互为因果；房颤促进心衰发生，加重症状；心衰患者新发房颤预后差
• 其他后果：影响生活质量；导致认知功能障碍及痴呆；增加死亡率

二、房颤的临床评估

（一）病史采集与体格检查

• 症状：心慌、胸闷、运动耐量下降，心室率异常、心房功能下降、心室停搏、左心房附壁血栓等引发的症状
• 体征：脉律不齐、脉搏短绌等，还可能发现相关疾病体征
• 特殊情况：使用抗心律失常药物时心室律突然规整的可能原因

（二）实验室检查

• 检测血清电解质、肝功能等，甲亢可能是房颤原因，BNP在房颤时可能升高

（三）影像学检查

• 二维超声：明确心脏结构和功能等，对评估预后等有重要意义
• 经食管心脏彩超：检测左房血栓敏感性和特异性高，可发现高危因素
• 心腔内超声：在房颤介入治疗有应用前景
• 胸部X线片：评估心影、心功能和肺部疾病
• 多排CT心房成像：观察心脏结构，指导消融治疗
• 心脏MRI检查：检测心房纤维化程度，预测消融成功率

（四）心电学检查

• 心电图：确诊房颤依据，P波消失，f波代之，QRS波节律不规则
• 动态心电图、心电事件记录仪等：发现短阵和无症状性房颤，指导治疗
• 心脏电生理检查：明确房颤诱因，鉴别室速
• 运动试验：评估室率控制效果，指导药物治疗

（五）其他检查

• 睡眠呼吸暂停是高危因素，可行睡眠呼吸监测

（六）临床诊断与评价

• 诊断：根据临床表现、体格检查和心电图明确
• 进一步明确：病因、诱因、类型、血栓栓塞风险、是否并存器质性心脏病和心功能状态

三、房颤的抗栓治疗

（一）血栓栓塞及出血风险评估

• 血栓栓塞危险评估（CHADS2和CHA2DS2-VASc积分）：危险因素包括风湿性二尖瓣狭窄等；评分方法为CHADS2评分和CHA2DS2-VASc积分；建议定期评估，根据积分确定抗凝治疗方案
• 抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）：出血因素包括高血压等；评分方法为HAS-BLED评分；评分≥3分提示出血风险增高，但不应视为抗凝禁忌证

（二）抗栓药物选择

• 抗血小板药物：阿司匹林（预防卒中有效性不如华法林，建议剂量75-150mg/d）；氯吡格雷（预防卒中效益不如华法林，多用75mg每日一次顿服）
• 口服抗凝药物：
  • 华法林：降低卒中相对危险度和全因死亡率，但有局限性；始用剂量2.0-3.0mg/d，起效时间2-4天，达治疗高峰时间5-7天；监测频率：开始治疗时每周1-2次，稳定后每月1-2次；剂量调整：INR在2.0-3.0不变，超出范围调整10%-15%；注意事项：受多种因素影响，需长期监测随访，控制INR在目标范围
  • 新型口服抗凝药物（NOAC）：代表药物为达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班；特点为特异性阻断凝血环节，降低出血风险，勿需常规监测凝血功能；疗效：不同药物在预防血栓、降低出血等方面各有优势；剂量选择：根据肾功能损伤程度调整；适用人群：不适用于终末期肾病患者；注意事项：定期复查肝肾功能，确保药物依从性

（三）特殊房颤人群抗凝治疗

• 老年房颤患者：华法林可降低风险，不建议调整强度或用阿司匹林替代
• 房颤患者PCI后抗栓治疗：根据血栓、出血及临床类型决定策略和时间
• 血栓栓塞患者抗凝治疗：发病2周内不推荐，2周后若无出血开始抗凝

（四）长期抗凝治疗风险、并发症及处理

• 华法林：根据INR调整剂量，处理出血并发症，关注抗凝稳定性
• NOAC：出血时停用，对症治疗，开发新止血药

（五）无症状性房颤和卒中

• 定义与发现：约三分之一患者无症状，可多种方式发现
• 诊断：持续性可心电图确诊，阵发性需长程心电监测
• 筛查：CHA2DS2-VASc积分高者应积极筛查，技术和效益待研究
• 治疗：确诊后抗凝可减少复发率

（六）抗栓治疗建议

• I类推荐：房颤患者个体化抗凝，患者参与；CHA2DS2-VASc≥2非瓣膜病房颤患者长期口服华法林；适用华法林患者可用NOAC；不同类型房颤及房扑抗凝原则相同；瓣膜病房颤患者接受华法林抗凝；定期评估抗凝必要性
• IIa类推荐：CHA2DS2-VASc评分为0分非瓣膜病房颤患者可不抗栓；CHA2DS2-VASc≥2且合并终末期肾病患者用华法林抗凝
• IIb类推荐：CHA2DS2-VASc评分为1分非瓣膜病房颤患者选择多样；合并房颤冠心病患者PCI治疗及术后用药建议

（七）抗栓治疗的中断和桥接

• 综合评估患者血栓和出血风险后，决定抗栓治疗中断和恢复时间
• 桥接治疗：停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代
• 华法林治疗患者的手术方案：
  • 低风险或恢复窦性心律患者：可不桥接，中断华法林1周，INR正常后重新开始治疗
  • 高风险患者：通常桥接，术前5天停用华法林，INR＜2.0时开始肝素治疗，术前停药，术后根据出血情况重新开始抗凝治疗
  • INR＞1.5需及早手术患者：口服小剂量维生素K
• 起搏器或ICD植入手术：中高度血栓栓塞风险患者建议围手术期持续应用华法林
• NOAC治疗患者的手术方案：
  • 择期手术：根据手术出血风险和肾功能个体化停药，术后根据出血情况重新给药
  • 急诊手术：停用NOAC，评估出血风险与手术紧急性和必要性
• 抗凝药物转换：
  • 华法林转NOAC：INR＜2.0时启用NOAC
  • NOAC转华法林：两者合用至INR达标，密切监测
  • NOAC间转换：下次服药时开始服用新的NOAC
  • NOAC与肝素转换：按相应规则转换
  • 抗血小板药物转NOAC：停药后服用NOAC
• 建议：
  • I类：停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于人工机械心脏瓣膜抗凝桥接；无机械瓣膜患者中断治疗，决策需权衡风险；房颤导管消融围术期不中断华法林，达标者不需桥接
  • IIa类：房颤导管消融围术期可应用NOAC替代华法林
  • IIb类：房颤导管消融拔鞘前ACT宜低于250s，否则中和肝素

（八）非药物抗栓治疗

1. 经皮左心耳封堵

• 方法：植入装置封堵或缝合结扎左心耳
• 封堵装置：
  • WATCHMAN：预防脑卒中有效性不劣于华法林，安全性随经验提高
  • AMPLATZER Cardiac Plug：降低非瓣膜性房颤患者栓塞和出血风险
  • LAmbre：具有良好安全性和有效性
• 缝合结扎装置：LARIAT，急性期成功率高，但围术期并发症发生率高
• 适应证：CHA2DS2-VASC评分≥2，且有不适合抗凝、仍发生卒中或栓塞、HAS-BLED评分≥3等情况之一
• 建议：IIa类，CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者，符合特定情况可行经皮左心耳封堵术

2. 外科封闭／切除左心耳

• 方法：切除缝合、结扎、缝合结扎、心内缝闭、切割吻合器切除、左心耳夹闭器夹闭
• 成功率：不同方法结果存在差异，尚无首选技术
• 预防脑卒中有效性：结果缺乏一致性
• 术后处理：早期监护，建议术后口服华法林3个月，后续根据情况决定是否继续服用
• 建议：IIa类，房颤患者心脏手术时可考虑同期外科封闭／切除左心耳

四、房颤的治疗：控制心室率与节律控制

（一）控制心室率

1. 优缺点及目标

• 优点：安全、有效，易接受，可增加LVEF，β受体阻滞剂是一线用药
• 缺点：房颤心律仍存在，心房扩大，血栓风险增加，部分患者室率难控，药物有副作用
• 目标值：存在争议，需个体化，稳定无明显症状者可宽松控制

2. 控制心室率的药物

• 常用药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮、索他洛尔
• 药物选择：综合考虑症状、血流动力学、合并症等
• 紧急情况：静脉用药或电复律，血流动力学不稳定首选同步直流电复律
• 血流动力学稳定：口服药物

（1）洋地黄类药物

• 非一线，起效慢，对活动后室率控制不佳，可联用
• 用于心衰伴房颤，有不良反应，需调整剂量、监测血药浓度
• 谨慎使用，不单独用于伴预激综合征患者

（2）β受体阻滞剂

• 有效控制心室率，急性发作静脉给药，慢性口服给药
• 与其他药物联用有协同效果，需缓慢加量

（3）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

• 用于急慢性房颤，静脉和口服均有效
• 有负性肌力作用，不用于左室收缩功能不全及伴预激综合征患者

（4）其他口服室率控制药物

• 胺碘酮：用于危重非预激综合征患者，有潜在风险和副作用
• 决奈达隆：不用于永久性房颤和心衰伴左室收缩功能不全患者

3. 房室结消融＋植入永久起搏器

• 适用于药物难控的心动过速性心肌病患者，一般用于老年患者
• 消融后需抗凝，起搏频率需调整
• 左室射血分数低或右室起搏出现心衰者建议双心室起搏

4. 建议

• I类：口服或静脉用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，调整药物剂量
• IIa类：症状性房颤心室率控制，急症房颤静脉用胺碘酮，房室结消融及起搏器植入
• IIb类：无症状且左室收缩正常者宽松室率控制，口服胺碘酮
• III类：未尝试药物不推荐消融，非二氢吡啶类不用于失代偿性心衰，伴预激综合征不建议用部分药物，不推荐决奈达隆

（二）节律控制

1. 优缺点

• 优点：理论上改善心功能、生活质量，减少血栓，预防房颤进展
• 缺点：抗心律失常药物有效率低、不良事件多，不能减少卒中风险，花费高

2. 适用情况

• 有相关症状是最强指征
• 心室率控制后症状不缓解、年轻患者、心动过速相关心肌病、初发房颤等
• 考虑患者意愿

五、电复律和药物复律

（一）复律方式与选择

• 复律方式：自动复律、药物复律、电复律、导管消融
• 主要手段：药物复律、电复律
• 复律选择：血流动力学稳定患者，药物复律可先于电复律
• 复律风险：血栓栓塞，复律前应依据房颤持续时间恰当抗凝

（二）复律时的抗栓治疗

• 血栓栓塞风险：复律后最初72h风险最高，多数事件在10天内发生；原因：复律时血栓脱落或复律后心房功能抑制形成血栓脱落
• 抗凝治疗：
  • 房颤持续时间＜48h：无卒中高风险者复律前可抗凝或不抗凝，复律后无需长期抗凝；有卒中高风险者复律前或后立即用肝素等，而后长期抗凝；复律后是否长期抗凝基于CHA2DS2-VASc评分
  • 房颤持续时间不明或≥48h：复律前≥3周至复律后≥4周用华法林或NOAC；经食管超声指导：抗凝达标且无血栓可复律，复律后抗凝≥4周；有血栓则再抗凝3-4周复查
  • 血流动力学不稳定需紧急复律：尽早用肝素等抗凝
• 房扑复律抗凝：与房颤相同
• 建议：
  • I类：房颤或房扑持续≥48h或时间不详，复律前后用华法林抗凝；房颤或房扑持续≥48h或时间不详伴血流动力学不稳定，立即复律并启动抗凝；房颤或房扑持续＜48h且为卒中高危，复律前后用抗凝药并长期抗凝；所有房颤患者复律后长期抗凝取决于血栓栓塞风险评估
  • IIa类：房颤或房扑持续≥48h或时间不详，抗凝不足3周，食管超声无血栓且抗凝达标可复律，复律后抗凝4周；房颤或房扑持续≥48h或时间不详，用达比加群等抗凝3周，复律后抗凝4周
  • IIb类：房颤或房扑持续＜48h且血栓栓塞低危，复律前后可抗凝或不抗凝，复律后无需口服抗凝药

（三）电复律

1. 体外（经胸）直流电复律

• 适应证及使用方法：
  • 适应证：持续性房颤伴血流动力学恶化、房颤伴预激心室率快且不稳定
  • 使用方法：同步电复律；起始用高能量；疑有房室阻滞或窦房结功能低下者，电复律前准备预防性心室起搏
  • 提高成功率方法：增加电量、选双相波、改变电极板位置、施加压力、用药物
  • 维持窦律：复律成功后可选用抗心律失常药物
• 并发症：
  • 常见：血栓栓塞、镇静相关并发症、室速或室颤、缓慢性心律失常、皮肤灼伤或过敏、肌肉酸痛
  • 特殊：左心功能严重损害者诱发肺水肿；体内植入电子设备改变/损坏功能
  • 禁忌情况：洋地黄中毒等电击致恶性心律失常；心腔内有血栓致体循环栓塞；多次复律复发且窦律维持短，再次复律无效
• 建议：
  • I类：房颤或房扑电复律未成功，调整电极板等后可重复；药物不能控制心室率致血流动力学异常，应电复律；房颤或房扑合并预激伴快速心室率致不稳定，建议电复律
  • IIa类：持续房颤复律后复发，有症状或患者有意愿可再次复律

2. 心内直流电复律

• 技术特点：低能量（＜20J），用大表面积电极导管；电极位置：右心房（负极）和冠状窦（正极）等；成功率：70％-89％，效果优于体外电复律
• 适用情况：电生理检查等过程及胸壁阻力大的房颤患者

（四）药物复律

• 适用情况：房颤发作持续时间7天内有效；加快阵发房颤转复速度
• 主要药物：Ic类（氟卡尼、普罗帕酮）；III类（胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰）
• 药物选择：
  • 无器质性心脏病：静脉用氟卡尼等；既往用药有效可用顿服法；无效选胺碘酮；口服多非利特可用
  • 伴有器质性心脏病：严重者选静脉胺碘酮；中等者选静脉伊布利特等，无效选胺碘酮
  • 伴有预激综合征：血流动力学不稳定者首选同步电复律；稳定者用静脉普罗帕酮等转律或控制心室率
• 常用药物特点：
  • 胺碘酮：转复节律和控制心室率；静脉负荷量后维持，口服先大剂量后维持；不良反应包括低血压等
  • 普罗帕酮：对新近房颤转复有效；口服或静脉注射；不良反应包括室内传导阻滞等，用药前可合用β受体阻滞剂等
  • 氟卡尼：对新近房颤有效；口服或静脉注射；不良反应包括低血压等，用药前可合用β受体阻滞剂等
  • 多非利特：对持续1周以上房颤效果好；口服；不良反应为QT间期延长
  • 伊布利特：起效快，对近期房颤疗效好；静脉注射；不良反应为QT间期延长，用药后需心电监测
  • 维纳卡兰：新型Ⅲ类药物，房颤转复率较高；静脉或口服；不良反应包括低血压等
  • 其他：奎尼丁等很少用，丙吡胺等疗效不确定

（五）房颤复律药物推荐

• I类：氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特（证据级别A）
• IIa类：①胺碘酮（证据级别A）；②院内证实联用有效者院外可联合β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与普罗帕酮或氟卡尼转复（证据级别C）
• III类：①地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律（证据级别A）；②院外不建议用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺复律（证据级别B）；③多非利特不应在院外使用（证据级别B）

六、复律后维持窦律

（一）复发危险因素

• 高龄、心衰、高血压、糖尿病、左心房扩大、左心室功能障碍等

（二）维持窦律药物

• 胺碘酮：对阵发性和持续性房颤维持窦律疗效优，但心外不良反应多，对伴左心室肥大、心衰、冠心病患者为首选（证据级别A）
• β受体阻滞剂：可预防房颤复发，不良反应少于I类和III类药，可减轻复发症状，是心衰、冠心病和高血压一线用药（证据级别A）
• 多非利特：减少房颤复发，对合并心功能减退患者维持窦律作用优于安慰剂，开始用药需住院，根据肾功能和QT间期调整剂量（证据级别A）
• 普罗帕酮：预防房颤复发，剂量增加作用更佳但副作用多，联用抑制房室结内传导药物可避免房扑致室率增快，不用于缺血性心脏病、心功能不良和明显左心室肥厚患者（证据级别A）
• 索他洛尔：预防房颤复发作用与普罗帕酮相当，避免用于合并哮喘、心衰、肾功能不良或QT间期延长患者（证据级别A）
• 决奈达隆：抗房颤作用弱于胺碘酮，仅用于阵发性和持续性房颤转复后，由专科医生使用，有诸多使用限制（证据级别A）
• 中药：参松养心胶囊维持窦律效果与普罗帕酮相当且更安全；稳心颗粒有助于阵发性房颤窦律维持（证据级别B、C）

（三）停用抗心律失常药物建议

• I类：①不主张长期用抗心律失常药维持窦律（证据级别C）；②用药前处理房颤病因和诱因（证据级别C）；③根据基础病选药（证据级别A）；④评估用药风险（证据级别C）；⑤其他药物无效或禁忌时考虑胺碘酮并评估风险（证据级别C）
• IIa类：房颤致心动过速性心肌病可药物维持窦律（证据级别C）
• IIb类：①复发次数减少、症状改善且能耐受可继续用药（证据级别C）；②阵发性房颤可用中药单独或联合用药（证据级别B、C）
• III类：①永久性房颤停止维持窦律治疗（证据级别：决奈达隆B，其他药物C）；②决奈达隆不用于特定心衰患者（证据级别B）；③Ic类药不用于特定患者（证据级别C）

七、房颤导管消融

（一）适应证和禁忌证

• 适应证：不同指南有不同侧重，总体包括症状性房颤对至少一种抗心律失常药物治疗无效等情况，阵发性房颤导管消融效果优于药物，持续性房颤、长程持续性房颤、房颤合并心衰也有相应推荐
• 禁忌证：左心房／左心耳存在血栓是绝对禁忌证；存在抗凝药物治疗禁忌不宜选择导管消融（证据级别C）
• 建议：
  • I类：症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作一线治疗（证据级别A）
  • IIa类：①病史短、药物无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融是合理选择（证据级别A）；②反复发作的阵发性房颤，权衡后导管消融可作一线治疗（证据级别B）；③存在心衰和／或LVEF减少且症状与房颤相关的患者，导管消融可作合理选择（证据级别B）
  • IIb类：病史长、无明显器质性心脏病的症状性长程持续性房颤，导管消融可作可选方案（证据级别B）
  • III类：存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者不宜选择导管消融（证据级别C）

（二）术式及策略

1. CPVI环肺静脉前庭电隔离

• 操作：对左右两侧上下肺静脉前庭大环线性消融，在肺静脉口外0.5-1.0cm，常联合标测导管指导验证，也可依三维解剖模型和冠状窦起搏逐点验证
• 肺静脉前庭确定方法：肺静脉造影、心内超声（ICE）、三维标测系统（Carto或NavX），可影像融合，国外多心内超声联合三维标测，国内多三维标测联合X线
• 优势：有效消融肺静脉肌袖，隔离肺静脉，损伤异位灶，阻断微折返和颤动样传导，优于单纯肺静脉开口节段性隔离，不引起肺静脉狭窄
• 压力导管应用：增加消融损伤连续性和稳定性，提高成功率和安全性
• 冷冻球囊应用：缩短学习曲线，临床效果与导管射频消融一致
• 监测与补充消融：初始隔离后至少监测20min，再次验证，药物验证有恢复点则补充消融
• 应用：成为不同类型房颤消融基础，持续性房颤需综合术式改良心房基质

2. 线性消融

• 适用情况：单纯肺静脉电隔离对慢性房颤不够，常联合应用
• 原理：分割心房，阻断房内折返激动，延长房颤周长，改善心房基质
• 常用路径：左房顶部、左房峡部、左房前壁、右房峡部及“峡部”区域等
• 消融终点：双向阻滞，未达双向阻滞增加术后房速和房扑几率
• 短程持续性房颤：个体化消融策略，依消融疗效决定是否额外消融
• 盒状（box）消融：连接左右肺静脉消融线顶端和底部实现左房后壁电隔离，对慢性房颤成功率有争议
• 阵发性房颤：联合线性消融不增加成功率，可能增加术后左房房扑发生

3. CFAE消融

• CFAE特征：房颤中心房连续、低振幅（0.05-0.15mV）、碎裂激动电位，由多波折组成，或连续10s以上无恒定基线、长连续心房激动波，心房激动平均周长≤120ms
• 形成机制：心肌排列紊乱，富含自主神经，增加传导异质性，局部传导减慢、波碰撞，心房不应期短易形成折返
• 消融终点：碎裂电位消失；房颤转复窦律或房速／房扑；阵发性房颤不能诱发
• 疗效：对慢性房颤，多数研究提示提高成功率，但有争议；对阵发性房颤，联合PVI未提高成功率
• 应用情况：是慢性房颤重要辅助策略，但定义、算法及消融终点有争议，不推荐广泛使用

4. GP消融

• 作用：自主神经节丛在房颤发生和维持中起重要作用
• 疗效：联合肺静脉电隔离优于单纯肺静脉电隔离或单纯GP消融，可提高窦律维持成功率，降低术后联合房扑发生率
• 定位方法：解剖定位或左心房标测导管高频刺激定位（周长50ms，电压12V，脉宽1-10ms，房颤平均周长延长50％以上为阳性反应）
• 消融方法：对高频刺激下产生迷走神经反射区域消融，至反射消失
• 应用情况：是慢性房颤重要辅助策略，但定位临床应用少、消融终点有争议，神经再生有致心律失常效应，临床应用极少

5. Rotor消融

• Rotor定义：房颤中折返波在波阵头尾相接中心地带形成的具有极限波前曲率、围绕核心快速运动、发出立体波阵的多个折返
• 标测方法：64极导管标测，软件分析找出局灶快速电激动或转子激动（FIRM），持续超10min视为房颤起源
• 疗效：FIRM组消融中房颤终止或周长延长比例高，单次消融后无房颤复发率高，消融时间和并发症与对照组无明显差异
• 应用情况：对慢性房颤可能有巨大价值，但蓝状标测电极接触、FIRM软件算法有争议，需更多临床研究证实

6. 复合术式消融

• 适用情况：持续性和长程持续性房颤机制复杂，单一消融方法疗效欠佳
• 递进式消融：依序为PVI、左房顶部、冠状窦和CFAE区域、二尖瓣峡部、右房消融和上腔静脉隔离，终点为房颤转复窦律并验证PVI和消融线双向阻滞，术中房颤转房速则针对房速消融，无法终止则电复律或药物复律并验证
• 疗效：术中多数患者房颤终止，二次消融术后随访窦律维持率高，消融终止房颤方式影响远期疗效
• 其他复合消融：肺静脉电隔离联合线性、CFAE、rotor等辅助消融策略，最终选择策略有争议
• 术前处理：慢性房颤持续时间短患者，术前联合药物或电复律转复窦律再消融，可缩短手术时间，减少损伤，取得较好疗效

（三）房颤导管消融的终点

• 非肺静脉触发灶消融：源于腔静脉、冠状静脉窦等，消融终点为触发灶区电活动变规整或局部频率减慢至窦律，腔静脉触发灶以双向阻滞为终点，消融后异丙肾上腺素诱发试验必要
• 以房颤消融终止为终点：对阵发性房颤意义不大；对持续性房颤，消融中恢复窦律者随访复发率降低，但可能过度消融，未被多数中心采用，少部分有经验中心选择性进行
• 诱发试验：阵发性房颤以房颤不能诱发为终点可降低复发率，持续性房颤采用少，诱发试验、方式和程序无共识，意义有争议，仅在少部分有经验中心探索研究

（四）建议

• I类：
  • 肺静脉／肺静脉前庭电隔离是房颤消融基石（证据级别A）
  • 以肺静脉或肺静脉前庭为靶点，肺静脉电隔离为终点，至少证实传入阻滞，初始隔离后监测20min再验证，消融前确认肺静脉口部避免肺静脉内消融（证据级别B、B、C）
  • 存在肺静脉以外触发灶应同时消融（证据级别B）
  • 多数阵发性房颤推荐CPVI治疗，可采用球囊冷冻消融CPVI（证据级别A、B）
  • 持续性和长程持续性房颤在CPVI基础上复合式消融，线性消融线力求连续完整实现双向阻滞（证据级别B）
  • 合并典型房扑病史或可诱发典型房扑，术中同时行右房峡部消融（证据级别B）
  • 经冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离，术中注意监测膈神经损伤（证据级别B）
• IIa类：
  • 肺静脉隔离后推荐应用隔离后药物验证（ATP激发试验）（证据级别B）
  • 导管消融推荐应用压力监测导管增加疗效，避免心脏压塞风险（证据级别B）
  • 持续时间短的慢性房颤患者，术前药物或电复律转复窦律后导管消融（易化消融）合理，可减少心房不必要损伤（证据级别B）

（五）非射频能经导管消融治疗房颤

1. 冷冻球囊

• 原理：球囊封堵肺静脉，释放液态一氧化二氮使组织冷冻坏死形成疤痕
• 优点：导管稳定性好，疤痕边界连续均匀，心内膜损伤小，相邻组织完整性好，患者不适感少
• 疗效：肺静脉隔离率及窦律维持与射频消融相似，主要并发症发生率相似
• 安全性：常见并发症为膈神经麻痹，多数可恢复，还有血管并发症、心脏压塞、血栓栓塞、显著肺静脉狭窄等
• 注意事项：右侧肺静脉消融注意起搏膈神经、触诊膈肌跳动，避免肺静脉内置入过深，可记录膈肌复合动作电位；术后抗凝1个月
• 应用情况：治疗阵发性房颤安全有效，持续性房颤应用在探索中

2. 其他

• 超声消融：聚焦超声球囊消融系统曾临床应用，因心房食道瘘发生率高不再使用
• 激光消融：小样本研究显示有一定治疗目的，有效性及安全性需进一步评估

八、房颤导管消融围术期管理、随访及复发病例处理

（一）围术期管理

1. 术前准备

• 完善检查：血液、尿液、大便常规，甲状腺功能，生化，肝肾功能，出凝血功能；12导联体表心电图，动态心电图；行经食管超声心动图（TEE）排查血栓；X线胸片；超声心动图；心脏和肺静脉多排CT或MRI成像
• 术前抗凝：CHA2DS2-VASc评分≥2分，口服华法林至少3周，术前停用3天，低分子肝素桥接；不间断华法林抗凝；达比加群抗凝；CHA2DS2-VAS评分≤1分的阵发性房颤，可多种选择；抗凝禁忌，不考虑消融
• 术前抗心律失常药：无关药物可继续用；除胺碘酮外停用至少5个半衰期；症状严重时有效药物可继续用

2. 术中管理

• 麻醉/镇痛：大多无需全麻；多数需镇痛；多种药物可实现深度镇静；监测下由经验丰富医师操作，准备拮抗或急救药
• 术中抗凝：静脉用普通肝素，维持ACT在250-350s；不同抗凝方案术中肝素使用不同；移除鞘管后是否用鱼精蛋白视情况而定

3. 术后管理

• 术后观察：病房观察；卧床6-12h，压迫止血；观察多项指标及并发症；不同情况对应不同处理；定期复查甲状腺功能等；怀疑肺静脉狭窄/闭塞，3-6个月后检查
• 术后抗凝：术后当天或第2天起口服至少2个月；不同术前抗凝方案对应不同术后处理；2个月后是否继续视情况而定
• 术后抗心律失常药：阵发性房颤可使用或不使用；持续性房颤建议用3个月
• 术后抑酸治疗：高危病人用4周质子泵抑制剂

（二）随访及复发病例处理

1. 消融术后随访及监测

• 监测必要性：症状不能准确判断复发，需加强随访和监测
• 监测方法：非持续性和持续性心电监测工具
• 随访频度：各电生理中心根据情况决定，建议3个月后开始随访，每6个月至少1次，持续至少两年
• 随访方案：阵发性和持续性/长程持续性房颤各有方案

2. 成功及复发判定标准

• 治疗成功：消融3个月后，不使用抗心律失常药无发作；用抗心律失常药需符合时间要求再判断
• 治疗有效：3个月后，用术前无效药无发作或发作负荷降低
• 早期复发：术后3个月内，持续≥30s
• 房颤复发：消融3个月后，持续≥30s

3. 复发病例处理

• 术后早期复发：再次消融至少推迟到3个月后；高度症状性且药物难控制可1-3个月内再次消融；部分可自行消失；减少早期复发药对6个月时复发可能无效
• 术后复发：常为肺静脉传导恢复，再次电隔离多可消除；少数为肺静脉外触发灶；持久性房颤复发机制复杂
• 术后远期复发：单次和重复消融晚期复发率不同；持续性房颤是最恒定预测因素；包括其他预测因素；多为肺静脉传导恢复，非肺静脉触发灶等也可能参与
• 消融术后房速：约占心律失常50%，多数起源左房；症状严重、药物无效可3个月内再次消融；机制与消融术式有关；第二次消融成功率较高

4. 消融后药物治疗

• 抗心律失常药：1-3个月应用可降低早期复发，但对6个月时复发可能无效
• 其他药物：常规用PPI或H2受体阻滞剂预防左房食管瘘，疗效未证实；控制血压等危险因素处理；ACEI、ARB和他汀长期影响未证实

5. 自主神经活性改变

• 肺静脉电隔离或环肺静脉消融可使窦房结自主神经轻度改变，多在1个月内恢复，部分可持续1年，通常与症状无关

6. 术后≥2个月抗凝方案

• 2个月内抗凝有共识；2个月后是否抗凝未明确；卒中高危风险患者应无限期抗凝；结合复发等情况综合判定

（三）随访、诊断和治疗推荐

• I类：
  • 对所有进行房颤导管消融的患者进行随访
  • 术后3个月内为空白期，此期间发生的房颤、房扑、房速不认定为房颤消融复发
  • 术后2个月内应进行抗凝治疗
  • 术后复发房颤、房扑、房速推荐再次消融
• IIa类：
  • 术后1～3个月内应用抗心律失常药物是合理的
  • 术后卒中高危风险患者（CHADS2积分≥2）应无限期进行抗凝治疗
  • 阵发性房颤术后最低限度的随访方案
  • 持续性或长程持续性房颤术后最低限度的随访方案
• IIb类：
  • 术后2～6周内应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体阻滞剂预防左房食管瘘并发症

（四）并发症及处理

• 心脏压塞和／或穿孔：常见原因、诊断、预防和处理
• 栓塞并发症：病因、降低发生率的措施、发现栓塞征象的处理
• 肺静脉狭窄：定义、临床特征、诊断、预防和处理
• 左心房 - 食管瘘：原因、诊断、预防和处理
• 膈神经损伤：发生率、临床症状、预防方法
• 食管周围迷走神经损伤：症状、预防和处理
• 急性冠状动脉闭塞：发生率、原因
• 血管并发症：类型、诊断方法、治疗方法

九、起搏器植入预防房颤

（一）起搏预防和治疗房颤的可能机制

• 起搏治疗心动过缓和长间歇
• 心房起搏减少复极离散度
• 超速抑制房早和短阵房速
• 抑制房早后的代偿间歇
• 某些心房起搏方式改变心房激动顺序
• 减少心房电生理重构

（二）起搏预防和治疗房颤临床疗效的评价

• 临床用于预防房颤的起搏程序
• 研究结果

（三）稳定心室率的起搏方式

• 心室率稳定程序（VRS）
• VRS的作用

（四）右心室起搏对房颤的影响

• 右室心尖部（RVA）起搏的不利影响
• 相关研究结果
• 建议：IIa类、IIb类、III类

十、植入电子装置对房颤评估价值

• CIEDs类型：永久起搏器、ICD、心脏再同步化治疗起搏器、可植入式心电记录系统等
• 功能与优势：程控后精准检出房颤及评估负荷，可回顾分析，远程监测实时记录；特异度100％、灵敏度90％，是最有效检测方法
• 临床意义：增加无症状房颤检出率，与血栓栓塞风险相关；辅助划分血栓栓塞风险、指导抗凝治疗；监测隐源性脑卒中患者房颤，助于及时抗凝；判断抗房颤及消融治疗疗效
• 穿戴式长程心电监视器作用：不明原因脑卒中房颤检测效益显著，优于传统监测，效益/成本比高

十一、房颤的外科治疗

（一）手术术式

• 左房隔离术、走廊手术、心房横断术、迷宫手术

（二）迷宫手术

1. COX III 手术

• 原理：基于“房内折返学说”和间距原则，心房“切和缝”
• 效果：成功率高，降低远期卒中率，恢复心房功能
• 风险：操作复杂、增加起搏器植入风险

2. COX IV 手术

• 能量消融替代切缝，包括射频、冷冻等：
  • 射频消融：单极难透壁，双极透壁率高，提供损伤信息；心脏手术同期双极射频消融疗效好，部分因素影响疗效；与迷宫III型手术疗效比较有争议
  • 冷冻消融：技术成熟，部分因素影响复发率
• 特殊问题：开展情况（患者同期治疗比例低，因担心风险和切开左房，但手术不增加风险且有益）；单双房消融（左房消融降低起搏器植入风险，双房、左房消融成功率差异有争议）

（三）微创外科房颤手术

• 手术过程：经双侧肋间小切口，多种操作
• 预后：不同随访时间成功率不同
• 挑战：二尖瓣峡部消融难，有Dallas消融线及效果评估
• 对比：与导管消融相比，成功率和并发症率有差异
• 建议：
  • IIa类：其他心脏手术同期应行外科治疗
  • IIb类：症状性、左房增大或导管消融失败患者可选微创消融

十二、特殊类型的房颤患者

（一）运动员

• 特点：常见且可自行转复，排除基础疾病
• 评估：依据动态和运动试验
• 治疗：导管消融或抗心律失常药物可用

（二）老年人

• 特点：发病率高，症状轻且伴病多，中风风险高
• 治疗：优先控制心室率，谨慎用药

（三）肥厚型心肌病

• 特点：易发生房颤，增加死亡率和栓塞风险
• 建议：
  • I类：抗凝治疗
  • IIa类：抗心律失常药物预防复发，无效可导管消融

（四）急性冠状动脉综合征（ACS）

• 特点：房颤增加死亡率和脑卒中率，可评估预后
• 治疗：抗栓兼顾抗凝，多种药物控制心率和治疗

十三、特殊情况下房颤的治疗

（一）ACS合并房颤

• I类建议：
  • 新发房颤合并血流动力学不稳定等情况，推荐紧急电复律
  • 无心衰等情况，推荐静脉用β受体阻滞剂控制心室率
  • CHA2DS2-VASc评分≥2，若无禁忌推荐用华法林抗凝
• IIb类建议：
  • 伴严重左室功能不全或血流动力学不稳定，可用胺碘酮或地高辛控制心室率
  • 无显著心衰及血流动力学不稳定，可考虑用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率

（二）甲状腺功能亢进合并房颤

• 治疗重点：维持正常甲状腺功能
• 转复：待甲状腺功能恢复正常后再行房颤转复
• I类建议：
  • 无禁忌，建议用β受体阻滞剂控制心室率
  • 有β受体阻滞剂使用禁忌，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率

（三）急性非心源性疾病合并房颤

• 治疗重点：控制原发病和祛除诱因
• 治疗方式：不能耐受症状时需电复律等；首选β受体阻滞剂（除非有禁忌）
• 抗凝治疗：需综合考虑

（四）慢性阻塞性肺病（COPD）合并房颤

• 鉴别：鉴别房颤与多源性房速
• 治疗：先治疗肺部基础疾病等；抗心律失常药物及直流电复律可能无效
• I类建议：
  • 推荐用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率
  • 新发房颤伴血流动力学不稳定，可尝试直流电复律

（五）预激综合征（WPW）合并房颤

• 风险：旁道前传可能致心室率过快甚至室颤
• I类建议：
  • 心室率快、血流动力学不稳定，推荐立即直流电复律
  • 心室率快、血流动力学稳定，推荐静脉用普鲁卡因胺或依布利特转复窦律或控制心室率
  • 推荐导管消融旁道（旁道不应期短且有快速前传时）
• II类建议：静脉用腺苷等药物可能有害

（六）心衰合并房颤

• 发生率：与NYHA分级显著相关
• 治疗目标：预防栓塞和控制症状
• I类建议：
  • 代偿期和射血分数正常的心衰患者，建议用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息心率
  • 不合并心室预激的心衰患者，建议静脉用β受体阻滞剂等控制心室率
  • 活动时有症状患者，建议评估活动时心室率并调整药物方案
  • 射血分数降低的心衰患者，建议用地高辛控制心室率
• IIa类建议：
  • 可联合用药控制心室率
  • 药物治疗无效或不能耐受，可考虑行房室结消融及植入起搏器
  • 其它药物控制效果差或有禁忌，可静脉用胺碘酮控制心室率
  • 疑诊心动过速性心肌病患者，可考虑行房室结消融或房颤转复
  • 慢性心衰房颤患者，室率控制不满意可考虑房颤转复
• IIb类建议：
  • 室率控制仍不满意，可单独或联合用胺碘酮控制心室率
  • 心室率控制无效，可考虑行房室结消融或房颤转复
• III类建议：
  • 未尝试药物控制心室率前，不建议行房室结消融
  • 失代偿心衰患者，不建议静脉用非二氢吡啶类钙拮抗剂等

（七）家族性（遗传性）房颤

• 发病风险：家族成员有房颤患者，发病危险增加
• 基因研究：已发现很多相关基因突变
• IIb类建议：有房颤家族史患者，可考虑到有条件医疗中心行相关基因测序和检测

（八）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）合并房颤

• 相关性：OSA是房颤发生的独立危险因素
• 建议：对OSA进行针对性诊治，或能减少房颤复发

（九）心脏外科围手术期房颤

• 发生率：冠状动脉旁路移植手术（CABG）约30%并发，瓣膜术后高达60%
• 心脏手术后房颤的预防：药物预防可减少房颤发生率等；β受体阻滞剂术前术后都使用更有效；胺碘酮可用于预防治疗；索他洛尔可显著降低术后房颤发生率
• 术后房颤的节律控制：症状明显等患者选择恢复并维持窦律；自限性房颤积极处理诱发因素后待自动复律；紧急情况同步电复律，非紧急情况药物复律；推荐伊布利特用于术后房颤复律

十四、术后房颤

（一）心室率控制

• 应用药物控制心室率是重要课题，慎重评估治疗风险与益处
• 首先用药物控制心室率，严重血流动力学影响需紧急电转复
• 艾司洛尔与地尔硫䓬24h控制心室率效果相当
• 地尔硫䓬2h内心室率更慢，平均控制时间短于地高辛
• 胺碘酮与地高辛控制心率效果相当，24h有更好趋势
• 主流药物：β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂（地尔硫䓬）

（二）抗凝治疗

• 权衡利弊，减少血栓栓塞和脑卒中风险
• 房颤持续≥48h或持续时间不明，出血风险可接受，口服华法林，INR2.5（2.0-3.0），转复后抗凝4周
• 心脏瓣膜修补或置换术后合并房颤，口服华法林，INR3.0（2.5-3.5），可加用阿司匹林
• 房颤合并稳定性冠心病，单用华法林
• 肝素增加出血风险，不常规用，高危患者可考虑

（三）建议

• I类：
  • 口服β受体阻滞剂预防术后房颤（除非禁忌，证据A）
  • β受体阻滞剂治疗术后房颤（除非禁忌，证据A）
  • β受体阻滞剂不能控制心率时，用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（证据B）
  • 心脏瓣膜修补或置换术后合并房颤，口服华法林，INR3.0（2.5-3.5）（证据C）
• IIa类：
  • 高风险患者术前用胺碘酮预防术后房颤（证据A）
  • 药物伊布利特及直流电转复术后房颤（证据B）
  • 复发和难治性术后房颤，用抗心律失常药物维持窦律（证据B）
  • 心率控制良好，随访未自发转复，抗凝联合心脏复律（证据C）
• IIb类：术前索他洛尔预防房颤（有风险患者，证据B）

十五、急性房颤发作

（一）定义

• 首发房颤、阵发性房颤发作期或长期持续性房颤加重期
• 病因：瓣膜性心脏病等，可与急性、暂时性原因有关
• 治疗需控制房颤，去除诱因、治疗基础疾病

（二）处理流程

• 个体化处理，分血流动力学不稳定和稳定两类
• 稳定者再分发作持续＜48h和≥48h处理

（三）血流动力学不稳定性急性房颤发作

• 无禁忌证，即刻同步直流电复律
• 转复前或转复后抗凝
• 发作≥48h或时间不明，转复后口服抗凝4周，再评估长期抗凝
• 持久性房颤或电复律未成功，用药后电转复或控制心室率
• 心室率不快或已控制仍有循环衰竭，全面评估并治疗病因
• 房颤合并WPW，心室率＞200次/分考虑电复律，250次/分立即电复律

（四）血流动力学稳定的急性房颤发作

1. 抗凝治疗

• 既往发作＜24h，暂不抗凝，控制心室率等待自行转复
• 既往发作≥24h或首发≥24h，尽早抗凝
• 发作≥48h，抗凝3周后复律，或经食管超声排除血栓后复律
• 转复后口服抗凝至少4周，评估长期抗凝

2. 心室率控制

• 初发房颤，先控制心室率，了解发作时间决定是否转复
• 心室率过快产生症状，减慢至100次/分以下，最好70-90次/分
• 药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮
• β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂适用于高肾上腺素水平患者
• β受体阻滞剂用法及禁忌
• 非二氢吡啶类钙拮抗剂用法、禁忌及特殊情况应用
• 合并心功能不全首选洋地黄，也可用胺碘酮
• 房颤合并WPW的处理及后续治疗

3. 房颤复律

• 部分患者可尝试复律并维持窦律
• 发作≥48h，复律后口服抗凝4周，评估长期抗凝
• 治疗策略节点：发作24h自发转复可能性下降
• 复律方法：药物复律和直流电同步电复律
• 药物复律原则及不同药物用法
• 心功能不全患者只能用胺碘酮复律
• 欧洲、美国指南药物，我国尚无

十六、急性房颤急诊处理

（一）血流动力学不稳定的急性房颤

• 即刻同步直流电复律（无禁忌证，证据级别C）
  • 复律前后抗凝：普通肝素或低分子量肝素（证据级别C）
• 复律后抗凝：
  • 房颤发作≥48h：抗凝4周（证据级别A）
  • CHA2DS2-VASC评分≥2分：长期口服抗凝（证据级别A）

（二）血流动力学稳定的急性房颤

1. 心室率控制

• I类：
  • 快心室率有症状：先控率，再考虑其他（证据级别B）
  • 药物选择：无心功能不全用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别B）；合并心衰用洋地黄制剂（证据级别B）
  • 控制目标：生理（可承受）范围内（证据级别B）
• IIa类：合并心脏病等情况：静脉注射胺碘酮（证据级别C）

2. 抗凝

• I类：
  • 发作≥48h或时间不明：抗凝3周或经食管超声后复律，复律后抗凝至少4周（证据级别B）
  • CHA2DS2-VASC评分≥2分：长期口服抗凝剂（证据级别C）
• IIa类：
  • 发作＜48h且平时＜24h：仅控率
  • 其他情况：48h内抗凝并复律（证据级别C）

3. 转复

• 首发或既往＜24h：暂不转复，控率观察（IIa类推荐）
• 既往≥48h且本次＜48h：无禁忌证积极复律并抗凝
• 发作≥48h或时间不明：抗凝3周或经食管超声后复律
• 持续性房颤加重期：先抗凝控率，再决定策略
• WPW合并房颤：禁用β受体阻滞剂等，选普罗帕酮或电复律（I类推荐，证据级别C）
• 复律方式：药物或直流电复律
• 复律药物选择：
  • 无器质性心脏病：普罗帕酮、伊布利特（I类推荐，证据级别A）或胺碘酮（IIa类推荐，证据级别A）
  • 有器质性心脏病或心功能不全：胺碘酮（IIa类推荐，证据级别A）
• 复律不成功：控率减轻症状